Propositions d’optimisation de la nomenclature

en rhumatologie

 

 

Mise à jour du 10.04.18

 

 

Docteur Dang-Vu Vincent

Rhumatologue

17 Grande Allée de la Faisanderie

77185 Lognes



 


 

 

Sommaire

 

I. Nomenclature générale des actes professionnels ou NGAP..................... ................................................................................ Page 4

A. Cotation APC............................................................................................................................................... Page 4

B. Cotation Cs+MPC+MCS........................................................................................................................... Page 6

C. Actes réalisés hors parcours de soins............................................................................................ Page 7

D. Majoration pour les consultations complexes et très complexes..................................... Page 7

          1. Les majorations pour consultations complexes. ............................................................ Page 8

a) La majoration SGE................................................................................................  Page 8

b) La majoration PPR.................................................................................................... Page 8

          2. Les majorations pour consultations très complexes. ................................................. Page 9

                         a) La majoration pour MIS ...................................................................................  Page 9                         b) La majoration pour MPB.................................................................................... Page 10

                         c) La majoration pour MAV.................................................................................... Page 11

E. Consultation d’un patient dans les 48h à la demande du médecin traitant................ Page 11

F. Consultation chez les enfants de moins de 16 ans : l’ancienne cotation MPJ................. Page 12

G. La majoration personnes âgées : le MPA........................................................................................ Page 13

H. Visite à domicile........................................................................................................................................ Page 13

          1. La cotation........................................................................................................................................ Page 13

          2. Les critères pour coter la majoration MD....................................................................... Page 15

          3. Cas particulier des visites multiples en EHPAD............................................................. Page 16

          4. Les visites à domicile aux horaires de permanences de soins................................. Page 16

          5. La cotation ID : Indemnité forfaitaire de Déplacement........................................... Page 16

I. Le DA : Le Dépassement Autorisé..................................................................................................... Page 16

J. Le DE : Le Dépassement d’Exigence................................................................................................. Page 17

K. Les actes concernant le médecin traitant..................................................................................... Page 17

          1. Le dispositif du médecin traitant.......................................................................................... Page 17

          2. Le forfait médecin traitant : le FNT................................................................................... Page 18

          3. Rémunération annuelle................................................................................................................ Page 19

          4. La VL : la visite longue................................................................................................................ Page 19

          5. La MSH : la majoration de sortie d’hospitalisation...................................................... Page 21

L. Les bilans ostéoarticulaires côtés en K.......................................................................................... Page 23

M. Association d’actes de la NGAP......................................................................................................... Page 26

 

II. La CCAM......................................................................... ............................................................................... Page 26

A. Généralités.................................................................................................................................................. Page 26

          1. La notion d’acte global................................................................................................................ Page 28

          2. Association de deux actes....................................................................................................... Page 28

                      a) Généralités....................................................................................................................... Page 28

                      b) Les cas particuliers...................................................................................................... Page 29

                               α Radiologie interventionnelle.................................................................   Page 29

                               β Actes complémentaires ..........................................................................   Page 30

                               γ Suppléments de rémunération..............................................................   Page 30

                               δ Les actes isolés ..........................................................................................   Page 30

                               ε Conclusion.......................................................................................................   Page 30

3. Les majorations d’actes......................................................................................................................... Page 31

B. Evolution des actes de la CCAM et variation de leur valeur monétaire........................... Page 32

           1. Les actes d’échographie............................................................................................................ Page 32

           2. L’évolution des actes de la CCAM de juillet 2013 à janvier 2015 ........................ Page 32

           3. Evolution des actes de la CCAM et de leur valeur monétaire au 01.01.15......... Page 35

                     a) Actes techniques de la CCAM réalisés en pratique clinique

                          rhumatologique quotidienne...................................................................................... Page 36

                      b) Actes radiographiques................................................................................................ Page 37

                      c) Actes d’électromyographie réalisés en pratique rhumatologique

                          quotidienne........................................................................................................................ Page 37

C. Les actes radiographiques.................................................................................................................... Page 37

           1. Radiographies conventionnelle .............................................................................................. Page 37

           2. Radiographie interventionnelle............................................................................................. Page 39

                     a) La notion d’acte global.................................................................................................. Page 39

                        b) Règles générales.......................................................................................................... Page 40

                        c) Exemples................................................................................................................................... Page 40

D. L’échographie.............................................................................................................................................. Page 43

E. L’électromyogramme............................................................................................................................... Page 45

F. Le cas des infiltrations intra-articulaires et des viscosupplémentations...................... Page 46

           1. La viscosupplémentation du genou........................................................................................ Page 46

          2. La cotation....................................................................................................................................... Page 48

          3. Cas de plusieurs infiltrations ou viscosupplémentation réalisées lors du

              même acte de soins......................................................................................................................               Page 50

G. Cas des infiltrations épidurales ........................................................................................................               Page 50

H. Test d’évaluation de dépression........................................................................................................               Page 51

 

III. Association d’actes de la CCAM et de la NGAP..............................          Page 51

A. Exemple d’une association d’un acte de la CCAM + K8.............................................................               Page 51

B. Exemple de la densitométrie...............................................................................................................               Page 52

 

IV. Cas des actes non pris en charge par la Sécurité Sociale....................          Page 52

 

Bibliographie.....................................................................................................................................................               Page 53

Webographie....................................................................................................................................................               Page 53

 

Annexe 1

Livre Premier : Disposition générales...................................................................................................               Page 55
 

Ces propositions reposent toutes sur des principes légaux et validés.

 

Ce texte vise à assurer une efficience maximale de l’utilisation de la CCAM et de la nomenclature générale des actes professionnels.

 

La CCAM permet la cotation des actes techniques et la nomenclature générale des actes professionnels la cotation des actes cliniques.

 

Ces propositions ne sont pas exhaustives et au contraire constituent une base de discussion à laquelle vous êtes conviés. Tous vos commentaires ou vos questions sont les bienvenus sur la page Facebook Vincent Dv ou sur l’adresse email vdangvu@hotmail.com.

Ce texte est également disponible sur le site internet http://vincent.dangvu.free.fr.

Ce texte vise à devenir interactif grâce à la contribution de tous les rhumatologues.

 

Les patients bénéficiant de l’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire Santé) bénéficient des cotations sans dépassement d’honoraires dans le cadre du parcours de soins même si le médecin pratique des honoraires libres sauf cas du DE. Ces patients bénéficient également du tiers payant intégral (part obligatoire de l’Assurance Maladie et part complémentaire de la mutuelle) chez l’ensemble des professionnels de santé si le patient a choisi un des contrats de complémentaires santé sélectionnés au titre de l’ACS. S’il n’a pas choisi l’un de ces contrats de complémentaires santé, il ne paie que le ticket modérateur c'est-à-dire 30% du tarif de la consultation ou des actes techniques que ce soit au titre de la NGAP ou de la CCAM. Le médecin peut vérifier si le patient bénéficie du tiers payant intégral ou seulement du tiers payant pour la part obligatoire dans l’attestation de Sécurité Sociale du patient.

 

 

I.         La nomenclature générale des actes professionnels ou NGAP.

 

A.  Cotation APC.

 

Tout rhumatologue peut coter APC (Avis Ponctuel de Consultant du médecin) anciennement C2 à partir du moment où il agit comme consultant au cabinet à la demande du médecin traitant ou il peut coter APV à partir du moment où il agit en tant que consultant en visite au domicile du patient à la demande du médecin traitant.

La notion de médecin traitant est définie par la convention médicale. Il s’agit généralement du médecin déclaré par le patient à l’assurance maladie, mais c’est aussi le médecin remplaçant du médecin traitant ou son associé, le médecin adressant le patient qui est en déplacement ou le médecin adressant un patient de moins de 16 ans. En dehors de ces cas, la cotation APC ne peut être appliquée si le patient est adressé par un médecin autre que le médecin traitant ou si le patient n’a pas déclaré son médecin traitant.

On ne peut donc coter APC si le patient est vu à la demande d’un autre spécialiste sans passage entre temps par le médecin traitant.
La cotation APC ne peut être appliquée en cas de prise en charge protocolisée de soins itératifs. Ainsi lorsqu’il s’agit de patients suivis dans le cadre d’une affection de longue durée, officialisée par un protocole de soins (par exemple, ayant une polyarthrite rhumatoïde ou une spondylarthrite ankylosante), lorsqu’il est mentionné dans ce protocole des consultations prévues par le rhumatologue ou également quand il s’agit d’une séquence de soins itératifs telle que par exemple une série de trois injections de viscosupplémentation dans le genou pour gonarthrose.

La cotation APC correspond à un acte de consultant. Il faut prouver que le patient ait été envoyé par son médecin généraliste soit par une lettre soit par un avis téléphonique. Il faut écrire une lettre au médecin traitant avec les résultats des examens réalisés. Il n’est pas obligatoire que cette lettre soit écrite à l’issue d’une cotation APC mais elle peut être écrite à l’issue d’un bilan. Le rhumatologue s’engage à ne pas donner de soins continus et à laisser au médecin traitant déclaré par le patient à l’Assurance maladie la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. Néanmoins, le médecin consultant peut faire une première ordonnance de mise en route du traitement.

Après le bilan complémentaire avec des actes techniques, le rhumatologue pourra réaliser une consultation de synthèse lorsque ce bilan complémentaire aura été réalisé par un autre professionnel de santé.

Un courrier écrit doit être adressé au médecin traitant mentionnant la notion que le patient a été adressé par son médecin traitant, les conclusions du médecin consultant, ses propositions thérapeutiques et de surveillances.

Le délai entre deux actes APC doit être au minimum de 4 mois (à partir du 1er juillet 2013) ; avant le 1er  juillet 2013, ce délai était de six mois. Le patient ne doit pas avoir été examiné par le médecin consultant dans les 4 mois précédant cette consultation pour la même demande ni dans les 4 mois suivant cette consultation. Si, à l’occasion d’un évènement intercurrent, un patient est amené à revoir le médecin consultant moins de 4 mois après une cotation APC, ce dernier ne pourra facturer qu’une cotation APC. On notera deux exceptions, la première lorsque le médecin traitant dans les quatre mois suivants la première cotation APC adresse le patient de nouveau au médecin spécialiste pour une demande explicite pour le même problème après information du contrôle médical.

La deuxième possibilité est lorsqu’on se trouve dans le cas de cotation d’une consultation complexe et/ou très complexe (voir chapitre I, D).

La facturation d’une cotation APC ne permet pas de revoir le patient dans un délai de 4 mois sauf si des examens complémentaires sont nécessaires et réalisés par un autre professionnel pour étayer l’avis de consultant. Une CS sera alors facturée dans les suites d’une cotation APC, on devra envoyer un courrier au médecin traitant mentionnant le résultat de ces examens.

Si le rhumatologue réalise lui-même des actes techniques nécessaires pour élaborer son avis de consultant, il peut bien sûr revoir le patient dans les quatre mois suivant la cotation APC, il facturera alors les actes techniques selon la cotation CCAM sans bien sûr coter une Cs.

 

On est tenu théoriquement à ne pas revoir le patient durant 4 mois mais dans les faits on ne peut pas empêcher le patient de revenir nous consulter s’il l’a décidé après l’acte coté APC. En effet, du point de vue déontologique on ne peut refuser des soins aux patients.

 

L’acte peut alors être côté CS.

 

On peut coter APC plusieurs fois dans un intervalle de 4 mois quand il s’agit de pathologies différentes.

 

Des actes techniques peuvent être facturés après un examen coté APC s’il s’agit d’actes CCAM strictement nécessaires dans les suites de la consultation cotée APC pour expliciter les conclusions du consultant. Les comptes-rendus de ces actes techniques doivent être envoyés au médecin traitant. Les actes techniques réalisés dans un second temps sont cotés suivant la CCAM. Aucun modificateur d’urgence ne pourra être appliqué et aucune consultation tarifée. On ne pourra donc facturer un Cs.

 

Le médecin consultant s’engage à ne pas donner de soins continus et doit laisser au médecin traitant la surveillance de l’application de ses prescriptions. Néanmoins, le médecin consultant peut faire une première ordonnance de mise en route du traitement.

 

La cotation APC est cumulable uniquement avec la densitométrie osseuse (PAQK007) ou un électrocardiogramme (acte coté DEQP003). On peut de même coter V2 en cas de visite au domicile du patient.

La cotation APC est portée à 48€ le 01.10.17 et 50€ à partir du 01.06.18.

 

Pour les praticiens universitaires, les praticiens hospitaliers en activité, on ne parle plus de cotation C3 mais de cotation APU (Avis Ponctuel de consultant réalisé par les professeurs des Universités – praticiens hospitaliers). Les fonctions de professeurs des universités – praticien hospitalier (PU-PH) sont définies aux articles 58 et suivants du décret n°84-135 du 24.02.1984 portant statut des personnels enseignant et hospitaliers des centres hospitaliers universitaires. Si le praticien abandonne ses activités hospitalières de PU-PH il pourra coter APC comme les autres médecins. Les cotations APU restent à 69€ comme l’ancien C3.

 

 

B.   Cotation Cs+MPC+MCS

 

Elle nécessite que le patient ait été envoyé dans le cadre du parcours de soins par son médecin traitant soit par le biais d’une lettre ou par le biais d’un entretien téléphonique. Par contre pour les CMU, la cotation Cs+MPC+MCS peut être réalisée systématiquement. La cotation MPC abréviation de Majoration Provisoire Clinicien est accordée pour toute consultation de rhumatologie.

La majoration MPC ne peut être cotée que par un médecin en secteur 1 ou un médecin en secteur 2 ayant adhéré à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).

Le médecin en secteur 2 ne peut pas pratiquer la cotation des consultations complexes et très complexes.

La cotation MCS (Majoration de Coordination Spécialiste, valorisant le travail du praticien correspondant avec retour d’information vers le médecin traitant) ne s’applique que dans le cadre du parcours de soins coordonnés avec retour d’information vers le médecin traitant.

Le Cs est cotée 23€, la MPC est cotée 2€ et la MCS est cotée 5€ à partir du 01.07.17, portant cette consultation coordonnée Cs + MPC + MCS à 30€.

Lorsqu’on est médecin traitant on ne peut pas cumuler MPC, MCS avec CS, on ne peut donc coter que CS pour un patient qui a déclaré son rhumatologue comme médecin traitant.

 

Pour les patients titulaires de l’Aide Médicale d’Etat (AME), la Sécurité Sociale considère qu’ils n’ont pas accès au parcours de soins, on ne peut donc pas facturer CS + MPC+ MCS ou APC. On peut seulement facturer CS + MPC soit 25€.

 

Le médecin en secteur 2 ne peut coter Cs+MPC+MCS. Il ne peut coter que Cs. Néanmoins depuis le 1er juillet 2013, le médecin exerçant en honoraires libres peut appliquer la majoration forfaitaire transitoire  «MPC» s’il a adhéré à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), pour un patient bénéficiant de la CMU (Couverture Médicale Universelle) de l’ACS (Aide Complémentaire de Santé) ou pour les actes dispensés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé ou aux patients attestant du droit à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire de santé.

 

Le médecin en secteur 2 à partir du 01.04.18 peut coter Cs+MPC+MCS lorsqu’il applique les tarifs opposables à sa consultation.

 

Rien n’interdit dans des cas rares, d’effectuer deux consultations le même jour. Par exemple, un patient vu le matin en consultation chez qui on demande en urgence des radiographies et qu’on revoit dans l’après midi muni de ses radiographies et qu’on réexamine à ce moment là. De même, il n’est pas interdit dans les cas rares d’effectuer une consultation le matin et des clichés radiographiques l’après midi en cas d’indication assez urgente. Il convient bien sûr de savoir que la CPAM est particulièrement attentive à ces associations d’actes le même jour.

 

C.   Actes réalisés hors parcours de soins

 

Pour le médecin en secteur 1 s’il voit un patient hors parcours de soins, il doit cocher la case correspondante sur la feuille d’assurance maladie ou sur la feuille de soins électronique, le code HCS. Il peut réaliser un dépassement dit « dépassement autorisé » DA, dont le montant est au maximum de 17.5% de la valeur de l’acte qu’il s’agisse d’un acte clinique ou non. Ainsi pour une consultation le rhumatologue pourra coter CS +MPC+DA soit 33€ s’il applique une majoration de 17.5%.

 

D.  Les consultations complexes et très complexes.

 

 

A partir du 01.11.17, 25 consultations complexes et très complexes peuvent êtres cotées. La majoration pour consultations complexes et très complexes peut être facturée si le médecin est en secteur 1 à honoraires opposables ou en secteur 2 adhérent au dispositif de pratiques tarifaires maîtrisées défini aux articles 40 et suivants de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie approuvée par arrêté du 20.10.16 (OPTAM : Options Pratiques TArifaires Maîtrisées).

Les majorations pour consultations complexes et/ou très complexes ne se cumulent pas entre elles. Elles ne peuvent pas être facturées pour un patient hospitalisé.

 

Les consultations complexes et très complexes ne peuvent pas être cotées avec un acte APC mais elles peuvent être réalisées après un acte coté APC dans un délai inférieur à 4 mois. Pour une consultation complexe ou très complexe on peut appliquer en plus la majoration MCU de 15€ si cette consultation a lieu dans les 48h suivant la demande du médecin traitant.

 

On ne traitera que des consultations complexes ou des consultations très complexes concernant uniquement les rhumatologues.

 

1.   Les majorations pour consultations complexes.

 

a.   La majoration SGE (Scoliose Grave Evolutive)

 

La majoration SGE pour une consultation complexe d’une prise en charge d’un enfant ou d’un adolescent présentant une scoliose grave évolutive. Le médecin doit réaliser l’évaluation initiale et la mise en œuvre de la prise en charge thérapeutique en lien avec le médecin traitant. A l’issue de la consultation, les conclusions diagnostiques et thérapeutiques doivent être inscrites dans le dossier médical, le cas échéant un retour au médecin traitant désigné pour le suivi de l’enfant doit être réalisé par courrier ou mail électronique sécurisé. Cette consultation doit donner lieu à inscription dans le dossier médical du patient du Code majoration SGE. Pour facturer cette majoration le code prestation est SGE.

 

Sur une feuille de soins électronique, le médecin doit donc coder CS + MPC + MCS +SGE = 23€ + 2€ + 5€ + 16€ = 46€.

En effet, la majoration SGE s’élève à 16€. Pour l’instant il est toléré que dans le logiciel de télétransmission il soit écrit MCX au lieu de SGE mais à terme les éditeurs devront proposer la cotation SGE.

 

Pour une feuille de soins papier, la cotation MCX suffit. En effet la Caisse considère que la transmission de feuille de soins électronique est plus sécurisée qu’une feuille de soins papier, que l’on peut donc détailler le motif de la majoration de consultation complexe sur une feuille de soins électroniques à l’inverse d’une feuille de soins papier. En effet, sur une feuille de soins papier, il conviendra de coter CS +MCS+MCS +MCX = 46€.

 

Il n’est possible de coter cette majoration SGE que lors de la première consultation du patient pour une scoliose grave évolutive.

 

 

b.   La majoration PPR (Prise en charge d’une Polyarthrite Rhumatoïde) pour une consultation complexe de prise en charge d’un patient présentant un épisode aigu ou une aggravation d’une polyarthrite rhumatoïde évolutive sévère.

 

La consultation effectuée dans le cadre d’un patient présentant un épisode aigu ou une aggravation d’une polyarthrite rhumatoïde se définissant comme évolutive, sévère selon les référentiels scientifiques en vigueur comporte l’évolution de la situation, la mise en œuvre de la prise en charge et du suivi en lien avec le médecin traitant. A l’issue de la consultation, les conclusions diagnostiques et thérapeutiques doivent être inscrites dans le dossier médical. Un retour au médecin traitant désigné pour le suivi de l’enfant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée. Cette consultation doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration PPR.

 

Cette consultation est donc cotée sur une feuille de soins électronique CS + MPC+ MCS + PPR (16€) = 46€ soit 23€ + 2€ + 5€ + 16€ = 46€.

 

Cette consultation complexe est cotée sur une feuille de soins papier CS + MPC+ MCS + MCX (16€) = 46€ soit 23€ + 2€ + 5€ + 16€ = 46€.

 

Les mêmes réserves de cotation sur le logiciel de télétransmission sont valables comme pour la scoliose grave évolutive de l’enfant.

 

A la lumière de la réglementation, on voit qu’il n’existe pas de limitation annuelle pour cette majoration PPR, la seule condition étant que le patient présente un épisode aigu ou une aggravation d’une polyarthrite rhumatoïde évolutive sévère. On peut donc le coter plusieurs fois par an.

 

 

2.   Les majorations pour consultations très complexes.

 

La majoration pour consultation très complexe peut être facturée dès lors que le médecin est en secteur 1 à honoraires opposables ou en secteur 2 adhérent au dispositif de pratiques tarifaires maîtrisées défini aux articles 40 et suivants de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie approuvée par arrêté du 20.10.16 (OPTAM : Options Pratiques TArifaires Maîtrisées).

 

La majoration pour les consultations complexes et / ou très complexes ne se cumulent pas entre elles.  Elles ne peuvent pas être facturées pour un patient hospitalisé.

 

Un retour au médecin traitant doit être réalisé par courrier postal ou électronique.

 

  1. La majoration pour MIS (Majoration pour Information initiale et mise en place de la Stratégie thérapeutique) pour une consultation initiale très complexe d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient atteint d’un cancer, d’une pathologie neurologique grave ou d’une pathologique neurodégénérative.

 

Dans le cadre du parcours coordonné de soins, la consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient intervient après une consultation d’annonce pour une pathologie grave. A l’issue de la consultation, les conclusions diagnostiques et thérapeutiques doivent être inscrites dans le dossier médical. Le cas échéant, si cette consultation n’est pas réalisée par le médecin traitant, un retour au médecin traitant désigné doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée. Cette consultation doit donner lieu à inscription dans le dossier médical du patient du Code majoration MIS. Pour facturer cette majoration, le code prestation est MIS et peut être facturé une seule fois, elle s’élève à 30€. La consultation est donc cotée CS + MPC + MCS + MIS (30€) soit 23€ + 2€ + 5€ + 30€ = 60€.

 

Comme les consultations complexes, sur une feuille de soins électronique la majoration est notée MIS en attendant la mise aux normes des logiciels de télétransmission, la Sécurité sociale tolère pour le moment MTX.

 

Sur la feuille de soins papier par contre la cotation devra être inscrite sous la forme MTX au lieu de MIS afin de préserver l’anonymat du traitement de la feuille de soins.

 

Si la consultation très complexe a lieu dans les 48h suivant la demande du médecin traitant, on peut en plus appliquer la majoration correspondante MCU c'est-à-dire 15€.

 

  1. Majoration MPB (Majoration Pour traitement par Biothérapie) pour la consultation initiale très complexe d’information et d’organisation du suivi d’un patient traité par biothérapie (anti TNF Alpha) pour une pathologie inflammatoire.

 

Dans le cadre du parcours coordonné de soins, la consultation concernée est la consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient ayant un traitement par biothérapie (anti TNF Alpha déjà initiée). Les pathologies inflammatoires concernées sont celles ouvrant droit à une affection de longue durée à savoir :

-      La polyarthrite rhumatoïde active

-      La spondylarthrite ankylosante

-      Le rhumatisme psoriasique

-      La maladie de Crohn

-      La rectocolite ulcéro-hémorragique

Pour ces deux derniers cas, dès lors que la prise en charge pour le suivi est assurée par un médecin gastro-entérologue.

A l’issue de la consultation, les conclusions diagnostiques et thérapeutiques doivent être inscrites dans le dossier médical. Un retour au médecin traitant désigné doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée. Cette consultation doit donner lieu à inscription dans le dossier médical du patient du Code majoration MPB.

 

La majoration MPB ne peut être facturée qu’une seule fois par patient lors de l’initiation du suivi.

La codification sur une feuille de soins électronique ou une feuille de soins papier suit les règles de la majoration MPB.

La consultation est donc cotée CS + MPC + MCS + MPB (30€) soit 23€ + 2€ + 5€ + 30€ = 60€. Cette majoration MPB de 30€ ne peut être facturée qu’une seule fois par patient lors de l’initiation du suivi.

 

Comme pour les consultations complexes sur une feuille de soins électronique la majoration est notée MPB mais en attendant la mise aux normes des logiciels de télétransmission, la Sécurité Sociale tolère pour le moment MTX. Sur la feuille de soins papier par contre, la cotation devra être inscrite sur la forme MTX au lieu de MPB afin de préserver l’anonymat du traitement de la feuille de soins.

 

 

  1. Majoration MAV (Maladie à Atteinte Viscérale) pour la consultation initiale très complexe d’information et d’organisation du suivi d’un patient ayant une maladie de système.

 

Dans le cadre du parcours coordonné de soins, la consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient ayant une maladie auto-immune avec atteinte viscérale ou articulaire ou une vascularite systémique déjà diagnostiquée.

A l’issue de la consultation, les conclusions diagnostiques et thérapeutiques doivent être inscrites dans le dossier médical. Un retour au médecin traitant désigné doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée.

 

Cette consultation doit donner lieu à inscription dans le dossier médical du patient du Code majoration MAV. Cette majoration MAV de 30€ ne peut être facturée qu’une seule fois par patient lors de l’initiation du suivi.

La consultation est donc cotée CS + MPC + MCS + MAV = 46€ soit 23€ + 2€ + 5€ + 30€ = 60€.

 

Comme pour les consultations complexes sur une feuille de soins électronique la majoration est notée MAV mais en attendant la mise aux normes des logiciels de télétransmission, la Sécurité Sociale tolère pour le moment MTX. Sur la feuille de soins papier par contre, la cotation devra être inscrite sur la forme MTX au lieu de MAV afin de préserver l’anonymat du traitement de la feuille de soins.

 

 

E.   Consultation d’un patient dans les 48h à la demande du médecin traitant

 

Cette cotation se donne pour but de réduire les hospitalisations évitables et les recours inutiles aux services d’urgence. On facilite ainsi l’adressage des patients par leur médecin traitant aux médecins spécialistes correspondants pour une prise en charge dans les 48h. Cette cotation encourage donc la prise en charge en urgence des patients suite à la demande de leur médecin traitant. La cotation MCU est ouverte dès le 01.01.18 à l’ensemble des rhumatologues quel que soit leur secteur d’exercice (secteur I, secteur II, Secteur I DP ou titré ou secteur I adhérent à l’OPTAM, secteur II ou pas adhérent ou pas à l’OPTAM). La seule condition est que la consultation soit réalisée à tarif opposable. Le détail de cette cotation a été précisé par la circulaire n°24-2017 de la CNAM du 27.12.17, suite à la décision UNCAM du 27.09.17 modifiant les livres II et III de la liste des actes et prestations et la mise en œuvre de la convention médicale de 2016.

La cotation MCU est cumulable avec les actes CS, VS, APC, Consultation complexe et très complexe. La cotation MCU est également cumulable avec les cotations MPC (majoration forfaitaire transitoire), MCS (Majoration de coordination), majoration de déplacement pour visite à domicile justifiée (MDN, MDD, MDI, MDE), les majorations d’urgence de nuit, de milieu de nuit, de dimanche et jours fériés (MN, MM, F), les majorations pédiatriques (MEG, MEP, NFE, NFP). La cotation MCU par contre n’est pas cumulable avec les actes techniques de la CCAM, les majorations applicables dans le cadre de la permanence des soins (CRN, VRN, CRM, VRM, CRD, FRD, CRS, VRS), la majoration d’urgence (MU), les consultations complexes (COE et CCP), la cotation MUT.

Le praticien ne pourra donc appliquer la majoration MCU par exemple à des radiographies réalisées dans les 48h après adressage, à un EMG réalisé dans les 48h après adressage ou pour une infiltration intra articulaire du genou réalisée également dans les 48h après adressage par le médecin traitant. S’il veut appliquer néanmoins la cotation MCU, il devra donc tout d’abord réaliser une consultation du patient dans les 48h pouvant alors coter le supplément MCU à la consultation, et ensuite dans un deuxième temps, réaliser sans la nécessité de respecter ce délais de 48h l’acte technique de la CCAM par exemple, un EMG, des radiographies mais cette fois-ci sans coter la majoration MCU.

La prise en charge du rhumatologue doit intervenir dans les 48h suivant l’adressage par le médecin traitant.

La MCU s’applique également si le rhumatologue est sollicité par un patient qui se trouve en dehors de sa résidence habituelle et pour les patients de moins de 16 ans n’ayant pas de médecin traitant déclaré.

Le rhumatologue doit faire un retour au médecin traitant déclaré à la suite de la prise en charge effectuée à sa demande. L’adressage peut consister en un courrier ou tout autre document (email…). La notion de prise en charge des patients dans un délai de 48h n’est pas assimilable au sens strict du terme à une « urgence ». Ainsi le médecin traitant ne peut pas faire référence à la notion d’urgence sur la feuille de soins papier, ne peut pas cocher la case urgence et sur la feuille de soins électronique, il n’ajoute pas le code MTU.
Par contre le rhumatologue peut bénéficier des majorations d’urgence de nuit, de milieu de nuit, de dimanche et jours fériés suivant la NGAP.

 

On peut distinguer, en gros, deux cas.

Le premier cas concerne un rhumatologue consultant un patient dans les 48h à la demande du médecin traitant dans le cadre d’un avis non ponctuel, c'est-à-dire s’il a déjà vu le même patient pour le même problème depuis moins de 4 mois.

La cotation est alors CS (23€) + MCP (2€)  + MCS (5€)  + MCU (15€). Il faudra bien sûr préciser le parcours de soins.

Le deuxième cas concerne un rhumatologue consultant un patient dans les 48h à la demande du médecin traitant dans le cadre d’un avis ponctuel c'est-à-dire s’il n’a pas vu le patient dans les 4 mois précédents pour la même pathologie.

La cotation est alors APC (48€) + MCU (15€) = 63€. Il faudra là aussi, préciser le parcours de soins.

 

 

F.   Consultation chez les enfants de moins de 16 ans : l’ancienne cotation MPJ

 

Pour un enfant une consultation avec ou sans parcours de soins était cotée Cs 23€ + MPJ 5€ soit un total de 28€.

 

La majoration MPJ ne concernait que les médecins exerçant à un tarif opposable en secteur 1 ou les médecins en secteur 2 ayant adhéré à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).

 

La cotation de la consultation était identique pour les enfants âgés de plus de 16 ans au tarif de consultation des adultes âgés de plus de 18 ans.

 

La cotation APC est également possible chez les enfants de moins de 16 ans. (1)

 

A partir du 01.07.17 la MPJ est supprimée. La MCS passe à 5€ à partir du 01.07.17 et devient applicable aux spécialistes non médecin traitant. Pour les patients de la naissance à  16 ans adressés par leur médecin traitant ou par un autre médecin si le médecin n’a pas de médecin traitant avec retour d’information, la consultation est cotée Cs + MPC (2€) + MCS (5€) = 30€.

 

 

G.  La majoration personnes âgées «MPA».

 

 

La majoration personnes âgées MPA s’applique pour tout acte clinique réalisé sur un sujet de plus de 85 ans. Cette majoration concerne donc les actes CS et VS. Cette majoration ne doit pas être demandée au patient car elle est payée directement par les Caisse. Ce montant est fixé à 5 €. Il est versé trimestriellement suivant la formule (nombre de consultations CS + visites VS) x 5 = x €. Cette majoration s’applique dans les mêmes conditions pour tous les patients de plus de 80 ans à partir du 1er juillet 2014. Elle ne concerne que les médecins exerçant à un tarif opposable en secteur 1 ou les médecins en secteur 2 ayant adhéré au contrat d’accès aux soins.

A partir de 2018, la majoration MPA ne concernera que les patients dont le médecin n’est pas le médecin traitant.

Il faut que le patient ait déclaré comme médecin traitant, un médecin en secteur 1 ou adhérent à l’OPTAM.

 

 

H.  Visite à domicile.

 

  1. Cotation

 

Elle se cote VS (Visite de Spécialiste) et sa valeur actuelle est de 23€.

 

Elle est couplée à une Indemnité de déplacement MD (Majoration de Déplacement pour visite à domicile justifiée) dont la valeur actuelle est de 10€. Au total, la visite se cote donc : V+MD = 33€.


Quand la visite n’est pas médicalement justifiée et qu’elle résulte d’une exigence particulière du patient, elle se coté V+DE, la valeur du DE étant fixée avec « tact et mesure » et sa valeur étant indépendante du montant de 10 € remboursé pour les visites médicalement justifiée.

Ce DE n’est pas remboursé.

Hors agglomération, le médecin peut rajouter une indemnité dite « horokilométrique » qui indemnise le temps passé à parcourir des kilomètres au-delà d’une franchise incluse dans le MD.

Les indemnités kilométriques (IK) se rajoutent à la V+MD. Leur valeur actuelle est de 0.61€/km en plaine et de 0.91€/km en montagne.

 

Les règles de facturation des IK viennent d’être modifiées en termes de franchise et de distance :

La franchise est minorée :

-      Avant : la facturation kilométrique se faisait au-delà  d’une franchise de 6 kms aller et 6 kms retour. (2kms aller et 2kms retour en montagne).

-      Désormais : la franchise n’est plus de  2 kms aller et 2 kms retour (1km aller et 1km retour en montagne) depuis la convention de 2011.

Exemple : Visite justifiée réalisée en plaine chez un patient habitant dans une autre agglomération que votre cabinet et à une distance de 10 km, la cotation est donc : V+MD + [(10x2)-4] x 0.61€ = 33 + 16x0.61 = 33+9.76 = 42.76€.

 

La Caisse rembourse les indemnités kilométriques en visite à domicile en se basant sur le médecin de même spécialité le plus proche, même si ce n’est pas le médecin le plus proche ce qui peut pénaliser certains patients.

 

La convention médicale de 2012, pour valoriser le parcours de soins et donc le médecin traitant, autorise désormais le remboursement des IK du médecin traitant (MT) à condition que celui-ci soit à une distance « raisonnable » :

-      soit 10 km aller en zone urbaine

-      et 30 km aller en zone rurale

 

Exemple :

-      si on est en zone rurale, on peut donc coter 30x2 – 4 = 56 IK maximum ce qui donne V+MD + 56 IK = 23 + 10 + 34.16 = 67.16€.

-      en zone urbaine, 10x2-4 = 16 IK maximum.

 

 


 

 

Indemnités kilométriques

Rappel : abattement kilométrique = 2 km aller en plaine, 1km aller en montagne

Kilomètres (aller)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Plaine

0.00

0.00

1.22

2.44

3.66

4.88

6.10

7.32

8.54

9.76

Montagne

0.00

1.82

3.64

5.46

7.28

9.10

10.92

12.74

14.56

16.38

Kilomètres

(aller)

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Plaine

10.98

12.20

13.42

14.64

15.86

17.08

18.30

19.52

20.74

21.96

Montagne

18.20

20.02

21.84

23.66

25.48

27.30

29.12

30.94

32.76

34.58

Kilomètre

(aller)

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Plaine

23.18

24.40

25.62

26.84

28.06

29.28

30.50

31.72

32.94

34.16

Montagne

36.40

38.22

40.40

41.86

43.68

45.50

47.32

49.14

50.96

52.78

 

 

Lorsqu’on voit plusieurs membres d’une même famille à domicile, ne coter V que pour le premier, pour les autres c’est C (limité à 2 personnes).

 

 

  1. Critères pour coter la majoration MD (article 14.2 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels NGAP)

 

La majoration de déplacement (MD) est justifiée sur des critères médicaux.

La prise en charge du déplacement à domicile est réservée aux personnes dans l’incapacité de se déplacer. C’est le médecin qui estime cette capacité du patient à se déplacer.

La majoration de déplacement est justifiée pour les patients remplissant l’un des critères médico-administratifs, ou bien l’un des critères de situation clinique d’état de dépendance ou bien l’un des critères sociaux suivants :

 

-      Critères médico-administratifs :

o   Patient d’au moins 75 ans ayant une ALD 30 ou hors liste ;

o   Patient quel que soit son âge exonéré du ticket modérateur pour les ALD suivantes (accident vasculaire cérébral invalidant (AVC), forme grave d’une affection neuromusculaire, maladie de Parkinson, mucoviscidose, paraplégie, sclérose en plaques)

o   Patient bénéficiaire de l’allocation tierce personne ;

o   Patient bénéficiaire de l’allocation personnalisée à l’autonomie (APA) ;

o   Dans les dix jours suivant une intervention chirurgicale inscrite  à la CCAM d’un tarif supérieur à 313.50€ ;

o   Hospitalisation à domicile.

 

-      Critères cliniques avec un état de dépendance :

o   Incapacité concernant la locomotion par :       

§  Atteinte ostéoarticulaire d’origine dégénérative, inflammatoire ou traumatique ;

§  Atteinte cardiovasculaire avec dyspnée d’effort, angor d’effort ou claudication intermittente ;

§  Atteinte respiratoire chronique grave ;

§  Atteinte neurologique avec séquelles invalidantes d’accident vasculaire cérébral ou liée à une affection neurologique caractérisée ;

§  Trouble de l’équilibre ;

o   Etat de dépendance psychique avec incapacité de communication ;

o   Etat sénile ;

o   Soins palliatifs ou état grabataire ;

o   Période post-opératoire immédiate contre indiquant le déplacement ;

o   Altération majeure de l’état général ;

o   Personne atteinte d’une maladie contagieuse et consultation au cabinet contre-indiquée ;

 

-      La majoration de déplacement pour critères sociaux.

Elle est justifiée pour des patients dans des situations ne rentrant pas dans les situations prévues ci-dessus :

o   pour des personnes d’un âge supérieur à 80 ans.

o   ou pour des personnes dont la composition de la famille  a une incidence sur la capacité à se déplacer à votre cabinet.

 

 

  1. Cas particulier des « visites multiples » en EHPAD.

 

L’EHPAD est considéré comme le domicile du patient, les mêmes règles s’y appliquent. Cependant, une restriction spécifique à ces établissements (article 13-1 de la NGAP) interdit de coter la majoration de déplacement plus d’une fois.

Le premier patient vu en EHPAD relève de la cotation VS+MD.

Les suivants relèvent de la cotation VS seule (ou acte technique le cas échéant mais sans majoration de déplacement), sans restriction de nombre de cotations comme c’est le cas dans une seule et même famille.

 

  1. Les visites à domicile aux horaires de permanence de soins.

 

-      Samedi après-midi, dimanche et jours fériés : VS (23€) + MDD (22.60€) = 45.60€.

-      Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h : VS (23€) + MDN (38.50€) = 61.50€.

-      Nuit profonde de 0h à 6h : VS (23€) + MDI (43.50€) = 66.50€.

 

 

  1. La cotation ID : Indemnité forfaitaire de Déplacement

 

Elle n’est pas cumulable avec la VS. Elle ne concerne que les actes techniques à domicile autres que la visite. ID = 3.50€

 

 

I.   Le DA : Dépassement Autorisé

 

Le dépassement DA peut atteindre 17.5 % pour les actes cliniques comme pour les actes techniques. 70% de l’activité globale doit être néanmoins réalisée en tarifs opposables. Le DA n’est pas cumulable avec le DE (Dépassement d’Exigence). Il n’est pas applicable pour la CMU et le secteur II. On ne peut pas cumuler le DA avec la cotation MCS par contre on peut l’associer avec la cotation MPC.

 

Il convient de noter que le patient n’est remboursé qu’à 30%. Le montant de la CS avec le DA s’élève à 33€.

 

 

J.  Le DE : Dépassement d’Exigence.

 

Il correspond à une exigence particulière du patient en lieu ou en temps. Il n’est pas cumulable avec le DA.

Il est fortement conseillé d’indiquer sur le dossier l’existence d’un DE pour telle journée et son motif. 

L’utilisation systématique du DE est sujette à de nombreux contentieux très souvent en défaveur du praticien. Ce peut être le cas lorsque l’on code systématiquement le DE pour les consultations ou même lorsque l’on cote un DE systématiquement pour viscosupplémentation.

Ainsi un confrère a reçu un avertissement de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie car il utilisait systématiquement le DE pour les viscosupplémentations alors que le montant total des DE ne constituait que 3.5% de son chiffre d’affaire global soit un pourcentage minime.

 

On ne peut pas cumuler le DE avec la cotation MPC ou avec la cotation MPJ. On peut associer la cotation DE et la cotation MCS.

 

 

K.   Les actes concernant le médecin traitant

 

  1. Le dispositif du médecin traitant

 

Quels sont les engagements du médecin traitant vis-à-vis de son patient ?
Le médecin traitant assure les soins habituels et de prévention dont a besoin son patient. Il met en place un suivi médical personnalisé, et dirige son patient vers un médecin spécialiste en cas de nécessité, soit pour une consultation ponctuelle, coordonne le parcours de soins récurrents. Il tient à jour le dossier médical du patient, coordonne le parcours de soins de son patient et centralise les avis des autres soignants. En pratique, il s’agit ni plus ni moins de formaliser la pratique courante de suivi médical des patients.

 

La fonction de médecin traitant comporte-t-elle de nouvelles obligations ?

Aucune obligation nouvelle n’est imposée au médecin traitant. Il doit simplement, comme il le fait déjà, continuer à tenir à jour le dossier médical du patient, assurer la prise en charge des soins du patient ainsi que la prévention. Il doit adresser le patient au médecin spécialiste lorsque son état le justifie. Cette démarche doit être accompagnée d’une lettre décrivant l’état de santé du patient.

 

Lorsqu’on est médecin traitant d’un patient, on s’engage pour combien de temps ?

Il n’y a pas de durée fixée et imposée. Si vous êtes le médecin traitant d’un patient, vous l’êtes sans condition de durée, sachant que la liberté de choix vous donne la possibilité de ne plus être médecin traitant et qu’elle permet également au patient de changer de médecin traitant.

 

A-t-on le droit de refuser d’être médecin traitant ?

Oui, vous avez le droit de refuser d’être médecin traitant. De la même façon que le patient a le libre choix de son médecin traitant, le médecin est libre d’accepter ou de refuser d’être le médecin traitant d’un patient.

 

Vous acceptez d’être le médecin traitant d’un patient. Pourrez-vous changer d’avis par la suite et ne plus être son médecin traitant ?

Oui, vous êtes libre de changer d’avis. Parlez-en avec votre patient et expliquez-lui vos raisons. Votre patient devra choisir un autre médecin traitant et faire une nouvelle déclaration de choix du médecin traitant auprès de sa caisse d’Assurance Maladie.

 

Rien n’empêche un médecin spécialiste d’assurer les fonctions de médecin traitant. Le médecin spécialiste doit néanmoins savoir qu’il doit alors coordonner le parcours de soins de son patient, le suivre pour l’ensemble de ses pathologies. Ceci peut causer un problème déontologique et médico-légal s’il s’aventure dans des soins en dehors de sa spécialité. Il doit alors adresser le patient à un médecin spécialiste dans le domaine incriminé ou un médecin généraliste.

Ce dispositif peut à la rigueur concerner le rhumatologue pour les soins octroyés à sa famille ou à des patients qu’il voit très régulièrement tel que par exemple ceux atteint d’un rhumatisme inflammatoire chronique.

 

Les rémunérations suivantes ne présentent qu’un intérêt limité car elles ne sont attribuées qu’au médecin traitant cela nécessite donc que le rhumatologue assume le rôle de médecin traitant. Le fait d’être spécialiste n’est néanmoins par rédhibitoire puisque dans la page « gérer votre activité de médecin traitant » du site ameli.fr, il est fait mention du rôle possible du spécialiste. En effet, dans le premier paragraphe de cette page il est écrit « généraliste ou spécialiste, exerçant en ville ou à l’hôpital, le médecin traitant joue un rôle central dans l’orientation et le suivi du patient tout au long de son parcours de soin ». Certaines cotations ne s’adressent d’autre part qu’aux médecins traitants en secteur 1 ou titulaire du contrat d’accès aux soins.

 

 

  1. Le forfait médecin traitant «FNT».

 

Lorsqu’on est considéré comme le médecin traitant d’un patient on bénéficie d’un forfait annuel qui s’élève pour un patient suivi au titre d’une affection de longue durée par exemple polyarthrite rhumatoïde ou spondylarthrite ankylosante à 40€.

Il est prévu par l’avenant n° 8 de la convention médicale d’instaurer un forfait médecin traitant hors ALD qui s’élève à 5 € par an à compter du 08.12.13.

 

Il s’applique à tous les médecins traitants, qu’ils soient rhumatologues ou pas, d’un patient qu’il soit ou pas en affection de longue durée. Ce forfait est versé chaque année et s’élève à un montant de 5 €. Il ne concerne que les médecins exerçant à tarif opposable ou ayant adhéré au contrat d’accès aux soins.

 

 

 

  1. Rémunération annuelle

 

Pour le suivi des patients en affection de longue durée (ALD), le médecin traitant pourra percevoir une rémunération dite RMT de 40€ par an et par patient en ALD à compter du 08.12.13.

 

Le versement de la rémunération de 40€ est effectué à la date anniversaire de l’entrée du patient en ALD. Les versements sont regroupés en début de chaque trimestre (excepté durant le mois de démarrage, compte tenu de la mise en place technique du dispositif).

Par exemple, pour un patient dont la date anniversaire d’entrée en ALD se situe entre le 1er juillet et le 30.09.10, la rémunération est versée en totalité à compter du 1er juillet. C’est la Caisse d’Assurance Maladie dont dépend le cabinet médical qui assure ce versement.

 

 

  1. La VL : la Visite Longue

 

Rappel : Depuis le 26 mars 2012 le médecin traitant peut coter la lettre clé « VL » pour une visite longue et complexe au domicile d’un patient en ALD pour maladie neuro-dégénérative, en présence des aidants naturels.

 

Descriptif des conditions de cotation :

La visite longue et complexe doit être réalisée au domicile du patient par le médecin traitant, en présence des aidants habituels (famille, aide ménagère, voisins éventuellement…). Cette visite concerne les patients souffrant de la maladie d’Alzheimer ou de la maladie de Parkinson.

 

La liste, non exhaustive, des principales maladies neuro-dégénératives conformes à la Classification Internationale des Maladies (CIM 10) est la suivante :

-      Affection dégénératives systémiques du système nerveux central : chorée de Huntington, ataxie héréditaire, sclérose latérale amyotrophique et syndrome apparentés.

-      Syndrome  extrapyramidaux : maladie de Parkinson et autres dégénérescence des noyaux gris centraux.

-      Autres affections dégénératives du système nerveux central : maladie d’Alzheimer, maladie de Pick, maladie à corps de Lewy et affections apparentées.

-      Maladie de Creutzfeld-Jacob.

 

Le patient doit être en ALD pour cette pathologie neuro-dégénérative identifiée. Cette visite doit être en rapport avec l’ALD.

 

L’évaluation gérontologique, la prévention de l’iatrogénie médicamenteuse, le soutien aux aidants, l’information sur les structures d’aide à la prise en charge, la formation des aidants et la protection juridique du patient font partie intégrante de la visite.

 

Patient en établissement d’hébergement.

 

Il est précisé que le domicile du patient peut être un établissement d’hébergement pour personnes âgées à l’exception des unités de soins de longue durée à condition que cette visite respecte l’ensemble des conditions de l’article 15.2.3 à la NGAP « Consultation réalisée au domicile du patient atteinte de maladie neuro-dégénérative par le médecin traitant ».

 

Quand le patient est hébergé en EHPAD, cette visite longue du médecin traitant doit se faire en cohérence avec les missions du médecin coordonnateur décrites à l’article D312-158 du Code de l’action sociale et des familles.

 

Il est donc recommandé que cette visite spécifique soit réalisée en présence du médecin coordonnateur, mais ce n’est pas une condition pour la facturation.

 

Concernant la facturation, il est rappelé que si l’établissement d’hébergement est en option tarifaire partielle, la VL est facturée à l’assurance maladie par le médecin traitant ; par contre si l’établissement a fait le choix de l’option tarifaire globale, la facturation se fait directement  à l’établissement sans émission de feuille de soins.

 

Les conditions réglementaires :

Il n’y a pas de document spécifique à remplir, juste un relevé de conclusions à mettre dans le dossier du patient.

 

Au cours de cette visite, le médecin traitant:

-      réalise une évaluation gérontologique comprenant notamment l’évaluation de l’autonomie et des capacités restantes, l’évolution des déficiences (cognitives, sensorielles, nutritionnelles, locomotrices), l’évaluation de la situation familiale et sociale ;

-      assure la prévention de la iatrogénie médicamenteuse ;

-      repère chez les aidants naturels d’éventuels signes d’épuisement physiques et/ou psychiques ;

-      informe le patient et les aidants naturels :

o   sur les coordinations possibles avec d’autres intervenants ;

o   sur les structures d’aide à la prise en charge : accueil de jour, hébergement temporaire, réseaux et associations ;

o   sur la possibilité de formation pour les aidants naturels ;

o   sur la possibilité d’une protection juridique du patient ;

-      inscrit les conclusions de cette visite dans le dossier médical du patient.

 

Lorsqu’une nouvelle évaluation est nécessaire, elle peut être facturée plus d’une fois par an. Ces cas sont listés dans l’article 15.2.3 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) :

-      modification de l’état de santé du patient, suffisamment importante pour justifier une réévaluation médicale.

-      Changement de l’environnement du patient nécessitant une réévaluation de « l’adéquation entre les besoins du patient et des aidants naturels et les moyens mis en place ».

 

Montant :

La « VL », d’une valeur de 2V, soit 46€, est facturable par le médecin traitant une fois par an.

La cotation est : VL + MD = 56€ (VL = V x 2)

Elle ouvre droit à la facturation des frais de déplacement que sont les indemnités horokilométriques « IK » et/ou la majoration de déplacement « MD » selon les dispositions prévues aux articles 12 et 14.2 de la NGAP.

 

Aucune autre majoration ne peut être facturée.

 

Soit : VL = V x 2 + MD = 56€ (+/- IK)

 

 

  1. La MSH (Majoration de Sortie d’Hospitalisation) : la consultation de suivi de sortie d’hospitalisation

 

Elle s’applique pour tout médecin traitant de son patient pour toute consultation ou visite réalisée dans les 30 jours suivant la sortie d’hospitalisation de court séjour d’un patient à forte comorbidité (après une intervention chirurgicale ou pour une pathologie grave diagnostiquée ou préexistante décompensée).

Cette consultation est une consultation longue et complexe donc l’objectif est d’éviter une ré-hospitalisation et d’évaluer l’état médical et l’autonomie du patient. Cette majoration ne pourra être facturée qu’une seule fois après la sortie d’hospitalisation avec une consultation à tarif opposable par un médecin exerçant à tarif opposable ou ayant adhéré au contrat d’accès au soin. Cette consultation devrait être valorisée à hauteur de 2 C.

 

Elle peut être effectuée par le médecin traitant en secteur 1 pour « les patients polypathologiques, présentant une altération de l’autonomie nécessitant un suivi médical rapproché spécifique et la coordination avec au moins un intervenant paramédical, dans les suites d’un séjour hospitalier qui a présenté :

-      soit la nécessité d’un recours à une intervention chirurgicale ;

-      soit pendant lequel a été diagnostiquée une pathologie chronique grave ou la décompensation d’une pathologie chronique grave préexistante. »

 

Au cours de cet acte (à domicile ou non), le médecin traitant « met en œuvre toute action permettant d’éviter une réhospitalisation :

-      il évalue l’état médical du patient et son autonomie dans son contexte familial et social ;

-      il évalue le niveau d’information du patient et sa compréhension de la pathologie, de l’observance des traitements et des bilans nécessaires, de la reconnaissance des signes d’alarme ;

-      il réévalue l’efficacité et la tolérance du traitement ;

-      il veille à l’adéquation entre les besoins du patient et les moyens mis en place ;

-      il renseigne le dossier médical du patient. »

 

En pratique : cette consultation doit être réalisée (une seule fois) dans les 30 jours qui suivent la sortie. Elle est facturée, MSH = 23€ d’où l’acte est coté : CS + MSH = 46€ ou VS + MD+ MSH = 56€.

 

Texte publié au Journal Officiel

Décision du 8 avril2013 de l’Union Nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie

Art.15.6. – Majoration pour la consultation de suivi de sortie d’hospitalisation de court séjour des patients à forte comorbidité.

Lorsque le médecin traitant effectue  une consultation ou une visite, après une hospitalisation avec notion de sévérité (complication, comorbidités), dans un service de court séjour ou de psychiatrie, pour une intervention chirurgicale ou pour une pathologie chronique grave, il peut coter une majoration dénommée « majoration de sortie d’hospitalisation » (MSH) pour la consultation effectuée dans les trente jours suivant l’hospitalisation et réalisée dans les conditions suivantes :

 

Cette consultation, longue, complexe, concerne les patients polypathologiques, présentant une altération de l’autonomie nécessitant un suivi médical rapproché spécifique et la coordination avec au moins un intervenant paramédical, dans les suites d’un séjour hospitalier qui a présenté :

-      soit la nécessité d’un recours à une intervention chirurgicale ;

-   soit pendant lequel a été diagnostiquée une pathologie chronique grave ou la décompensation d’une pathologie chronique grave préexistante.

 

Au cours de cet acte (à domicile ou non), le médecin traitant « met en œuvre toute action permettant d’éviter une réhospitalisation :

-      il évalue l’état médical du patient et son autonomie dans son contexte familial et social ;

-      il évalue le niveau d’information du patient et sa compréhension de la pathologie, de l’observance des traitements et des bilans nécessaires, de la reconnaissance des signes d’alarme ;

-      il réévalue l’efficacité et la tolérance du traitement ;

-      il veille à l’adéquation entre les besoins du patient et les moyens mis en place ;

-      il renseigne le dossier médical du patient. »

 

La majoration MSH ne peut être facturée qu’une seule fois après un séjour hospitalier. Elle ne peut être tarifée qu’avec une consultation réalisée à tarif opposable. Elle est facturable par le psychiatre correspondant, conformément à l’article 27.3 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie approuvée par arrêté du 22 septembre 2011.

 

La Majoration MSH peut être cotée dès lors que le médecin traitant n’est pas autorisé à pratiquer des honoraires différents au sens de l’article 35-1 et 35-2 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 ou dès lors qu’il adhère au contrat d’accès aux soins défini aux articles 36 et suivants de la convention nationale précitée.

 

Par dérogation, le médecin traitant autorisé à pratiquer des honoraires différents au sens des articles 35-1 et 35-2 précités et n’adhérant pas au contrat d’accès aux soins peut coter la MSH pour les bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé dans le respect du premier alinéa de l’article L.162-5-13 du code de la Sécurité Sociale et pour les patients disposant de l’attestation de droit à l’aide de l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) définie à l’article L.863-3 du même code.

 

La majoration MSH ne se cumule pas avec la cotation MIC (Malade Insuffisant Cardiaque) décrite à l’article 15.5.

 

La valeur de la MSH est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres mentionnées à l’article 2.

 

 

L.   Les bilans ostéoarticulaires cotés en K.

 

Ces actes en K sont décrits dans le chapitre 14 « actes de rééducation » de la Nomenclature Générale des actes professionnels (NGAP). Il s’agit des actes dits : Bilan ostéoarticulaire simple des conséquences motrices des affections orthopédiques ou rhumatologiques

K5 : bilan d’un membre coté 9.60€.

K8 : bilan de deux membres (ou d’un membre + le tronc) : 15.36€.

K10 : bilan ostéoarticulaire du corps entier : 19.20€.

 

D’après les textes : « le bilan doit préciser l’état orthopédique et notamment l’essentiel des déformations constatées, le degré de liberté des articulations avec mesures, éventuellement la dimension des segments des membres. Il peut être appuyé par des examens complémentaires et éventuellement par une iconographie photographique. »

 

Le médecin conseil doit pouvoir retrouver à chaque utilisation dans le dossier du patient, la traçabilité du bilan articulaire ou du testing musculaire. Le mieux est d’utiliser l’informatique pour un bilan standard avec un système de copier-coller et de corriger en fonction des données du patient.

 

On notera qu’il existe également une cotation du bilan musculaire (avec tests) des conséquences motrices des affections neurologiques :

K5 pour un membre soit 9.60€.

K10 pour deux membres soit 19.20€.

K20 pour tout le corps soit 38.40€.

La valeur du K est de 1.92€.

 

On ne peut coter ce type d’actes en K si dans le même temps prescrit une ordonnance de rééducation.

 

Les dispositions générales et les dispositions diverses de la CCAM qui constituent le livre I  de la CCAM dans un texte du 24.06.09 stipulent que « quand un médecin réalise dans le même temps des actes techniques de la CCAM définis au livre II et des actes issus de la NGAP, deux actes au plus peuvent être tarifés hors actes de radiologie conventionnelle dont le nombre n’est pas limité. » (livre III Article III. 3. B2. page 17 du livre 1 de la CCAM dans l’édition du 24.01.14).

Ces dispositions générales sont inscrites sur le site www.ameli.fr dans le chapitre CCAM en ligne dans le sous chapitre « règle de facturation » dans le paragraphe « facturer en CCAM » et dans le sous paragraphe « dispositions générales et dispositions diverses » (Cf. Webographie n°14, page 31 de l’opuscule) dans le document joint à télécharger intitulé « dispositions générales et dispositions diverses de la CCAM version 01.10.2014 » (Cf. Webographie n°15, page 31 de l’opuscule).

Ce même texte à la page 88 détaille dans une mise à jour du 24.06.09 les modalités de cotations.

Il signale, page 93, qu’en cas d’acte de radiologie conventionnelle associé à un autre acte non radiologique de la CCAM, cet autre acte présente un code 1 facturé à 100%.

Il signale qu’en cas d’acte de radiologie conventionnelle associé à deux autres actes non radiologiques, cet autre acte dont le tarif le plus élevé présente un code 1 facturé à 100%, l’autre acte de tarif moins élevé coté suivant le code 2, facturé à 50%.

Cette tarification est illustrée par le document intitulé «exemples pour la CCAM V21 », version actualisée en mars 2011 dont le titre du document est « tarification : exemples faisant intervenir les nouvelles règles concernant la radiologie conventionnelle, décisions UNCAM du 05.03.09 et du 24.06.09 (article III-3b). Ce document est inscrit dans le chapitre CCAM en ligne du site internet www.ameli.fr dans le sous chapitre « règles de facturation » dans le paragraphe « facturer en CCAM » dans le sous paragraphe « facturation des associations d’actes de radiologie » dans le document joint à télécharger (Cf. Webographie n°13, http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Exemple-Facturation-radio_conv_juin2010-2.pdf, page 31 de l’opuscule).

Dans l’exemple 19 associant une radiographie de deux segments du membre inférieur NZQK005 et un bilan ostéoarticulaire K8 la facturation est notée NZQK005 code 1 à 33.88€ + K8 (15.36€).

Dans l’exemple 20 concernant une radiographie du rachis lombaire LFQK002 associée à un bilan ostéoarticulaire K8, une séance de médecine manuelle de la colonne vertébrale LHRP001 de 33.50€, la facturation sera notée LFQK002 coté suivant le code 1 soit 60.07€, LHRP001 coté suivant le code 1 soit 33.50€, le bilan ostéoarticulaire étant K8 /2. En effet, lorsqu’un acte CCAM et un acte NGAP sont associés, le tarif de l’acte le plus élevé est facturé à 100%, l’autre est facturé à 50% de sa valeur. Ceci est attesté par l’article III-3-B du livre III de la CCAM dans son paragraphe 1. Règle générale où il est écrit que « l’association de deux actes au plus y compris les gestes complémentaires peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateur le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur. Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein, les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein »).

Dans l’exemple 21 concernant une radiographie de deux segments du membre inférieur NZQK005 à 29.26€, un bilan ostéoarticulaire K8, une injection intramusculaire K1 de 1.90€, la facturation est notée NZQK005 coté suivant le code 1 soit 33.88€ du fait du modificateur Y +K8 + K1/2. En effet, à un ou plusieurs actes radiologiques on peut associer deux autres actes mais pas plus que deux autres actes qu’ils soient de la CCAM ou de la NGAP.

 

L’un de ces actes en K peut être coté, facturé avec un seul acte ou un seul groupe d’actes de la CCAM. Il sera facturé à 100% si l’acte CCAM est un acte de radiographie conventionnelle sinon à 50%, en particulier pour une infiltration.

En effet, les actes en K sont considérés comme des actes techniques et peuvent donc se cumuler avec d’autres actes techniques.

Les actes en K étant considérés comme des actes de rééducation, on ne peut pas prescrire de séances de kinésithérapie lors de la réalisation d’un acte en K.

Il convient de signaler qu’on ne peut pas coter trois actes techniques successifs sauf des actes radiographiques. On ne peut coter que deux actes techniques successivement. On ne peut pas ainsi coter une évacuation pour un membre inférieur cotée NZJB001 soit 60.30€ + une infiltration + K5/2. On peut coter par contre un acte radiographique associé à une infiltration cotée à 100% suivant le code 1 + la cotation d’un bilan ostéoarticulaire par exemple un K5/2. 

 

On peut bien sûr cumuler plusieurs actes radiographiques entre eux.

 A titre de rappel, on peut coter par exemple, des radiographies du rachis dorsolombaire LEQK002 + une radiographie du bassin NAQK015 + des radiographies de trois segments du membre inférieur NZQK006.

 

A titre d’exemple, si on effectue une radiographie du rachis dorsolombaire, du bassin avec un examen ostéoarticulaire d’un membre on cotera : LEQK002 + NAQK015 + K5.

 

Si on effectue une infiltration après un bilan ostéoarticulaire d’un membre et du tronc, on pourra coter la cotation CCAM de l’infiltration plus K8/2.

 

A titre d’exemple, imaginons un bilan ostéoarticulaire suivi d’une ponction évacuatrice du genou. Le rhumatologue devra alors coter dans la colonne CCS … K8/2 dans le montant des honoraires 7.68 € ensuite sur une deuxième ligne il devra inscrire la cotation CCAM NZJB001 avec code d’activité 1 et le montant des honoraires de 60.30€. Le montant total sera donc de 67.98€.

 

Comme autre exemple, prenons le cas d’une arthrographie du poignet suivie d’une infiltration. On peut coter l’arthrographie du poignet à 100% suivant le code 1 de la CCAM + l’injection intra-articulaire dans le membre supérieur cotée à 100% suivant le code 1 + K8/2. En effet K8/2 est le 2ème acte technique. Par contre on ne peut pas coter la ponction articulaire comme 4ème acte supplémentaire ou sinon, si on cote la ponction, on devrait la coter à 50% suivant le code 2 et ne pas coter le K8/2.

 

On peut donc coter une infiltration par exemple épidurale ou rachidienne ou encore intra-articulaire cotée suivant le code association 1 à 100% associée à la cotation K5/2 ou K8/2 pour un examen ostéoarticulaire.

 

On peut imaginer comme exemple d’utilisation de la cotation K8, le cas d’une infiltration pour épicondylite après qu’on ait effectué un examen clinique du membre supérieur concerné et du rachis cervical à la recherche d’un dérangement intervertébral mineur ou d’une souffrance radiculaire.

 

 

M.  Association d’actes de la NGAP

 

Rien n’interdit dans des cas rares, d’effectuer deux consultations le même jour. Par exemple, un patient vu le matin en consultation chez qui on demande en urgence des radiographies et qu’on revoit dans l’après midi muni de ses radiographies et qu’on réexamine à ce moment là.

 

 

II.       La CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux).

 

A.  Généralités

 

Elle cote les actes techniques.

On rappellera également l’article I-5 des dispositions générales de la CCAM qui stipule que chaque acte technique doit fait l’objet d’un compte rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de facilité la continuité des soins. Le compte rendu doit comporter notamment : les renseignements d’ordre administratif, les renseignements d’ordre médical, l’indication de l’acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. Il est accompagné éventuellement d’un tracé ou d’une iconographie appropriée, il est réalisé et signé par le médecin ayant pratiqué l’acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande.

Cet article I-5 appartient à la décision du 17.06.15 publiée au Journal Officiel du 21.08.15.

Du point de vue pratique, la CPAM est donc habilitée à exiger le compte rendu de chaque acte technique qui devra porter les caractéristiques ci-dessus sous peine sinon que cet acte technique n’est pas considéré comme valable et donc ne peut être soit remboursé voire même peut se voir exiger le remboursement au titre des indus.

Il est possible d’effectuer un tiers payant pour les actes de la CCAM sous certaines conditions. Chaque acte de la CCAM est classé d’après le code Exo TM signifiant exonération du ticket modérateur en acte présentant le code 1 c'est-à-dire un acte thérapeutique ou diagnostique invasif ou un acte présentant le code 2 c'est-à-dire correspondant à un acte diagnostique non invasif. Pour un acte dit invasif de code 1 on additionne tous ces actes quand ils sont réalisés dans le même temps et si la somme de leur tarif est supérieur ou égale à 120 € le patient peut bénéficier du tiers payant mais devant payer une participation forfaitaire volontaire (PAV) de 18€.

Pour les actes diagnostiques non invasifs appartenant au code 2, chaque acte est alors comparé à ce même seuil de 120€. Le patient pourra bénéficier du tiers payant si un acte est supérieur à ce seuil de 120€. Il devra alors régler cette même PAV de 18 € mais qu’une seule fois en cas de tiers payant. Cette somme dite PAV doit être réglée au médecin par le patient avec le code PAV mentionné après le code de l’acte.

Les patients bénéficiant d’une affection de longue durée, de la CMU complémentaire, du régime d’Alsace Moselle sont exonérés du paiement de cette somme PAV de 18€. Certains actes de la CCAM sont pris en charge à 100% c'est-à-dire ne nécessitent pas cette participation forfaitaire de 18€. Il s’agit en particulier des actes de radio diagnostic, des frais de transport en cas d’une hospitalisation au cours de laquelle a été effectuée un acte dont le tarif est supérieur ou égale à 120€. Sont également exonérés de cette PAV de 18€ les patients bénéficiant d’une prise en charge à 100% tels que les titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension de vieillesse succédant à une pension d’invalidité, les personnes titulaires d’une pension militaire d’invalidité, les personnes titulaires d’une rente accident du travail – maladie professionnelle dont le taux est supérieur ou égale à 66.66%, les personnes prises en charge d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle et dont les actes médicaux sont en rapport avec cet accident du travail ou cette maladie professionnelle, les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les personnes hospitalisées pour les frais d’hospitalisation à partir du 31ème jour d’hospitalisation consécutif.

Les patients bénéficiant de la CMU sont concernés par cette participation forfaitaire de 18€. Les patients bénéficiant de l’AME ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire de 18€.

 

A titre d’exemple, imaginons un examen électromyographique à la recherche d’un syndrome du canal carpien, cet examen coté suivant la CCAM, AHQB032 soit 122.69€. Si le rhumatologue pratique le tiers payant et si le patient ne présente pas d’exonération à 100%, le patient doit alors une participation forfaitaire de 18€ s’il demande le tiers payant. Le médecin devra alors inscrire la mention PAV sur la même ligne que AHQB032 dans la colonne dépassement puisque malheureusement c’est le seule qui est disponible pour pouvoir être remplie. Dans le montant des honoraires le médecin devra bien indiquer le montant global de 122.69€.

 

 

 

  1. La notion d’acte global.

 

La nation d’acte global est capitale. Elle fait l’objet de l’article I-6 du livre I « Dispositions Générales de la CCAM », cet article stipule que chaque acte technique médical constitue un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste. Cet article I-6 concernant l’acte global est paru dès la version n°2 de la CCAM du 01.09.05, le livre I ayant été rédigé le 01.07.05.

On rappellera que la décision du 11.03.05 concernant les livres I et III a été publiée au Journal Officiel du 30.03.05 et que la décision du 18.07.05 concernant les livres I et III a été publiée au Journal Officiel du 26.08.05.

De même l’article I-12 du livre I de la CCAM intitulé « Règles d’incompatibilités »(cf. extrait de la CCAM, annexe 1 ) stipule qu’il est donc impossible de tarifer dans le même temps l’association entre des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site (décision du 15.10.13 parue au Journal Officiel du 08.12.13, décision du 18.01.10 par au Journal Officiel du 25.04.10). Ainsi en prenant l’exemple pratique d’une arthrographie précédant une infiltration à la hanche, la CPAM estime que l’arthrographie et l’infiltration se font par la même voie d’abord sans changer d’aiguille et dans la même séance. Elle juge donc que l’arthrographie n’est pas la véritable finalité de la séance et qu’elle n’apporte rien, le diagnostic ayant déjà été fait sinon qu’elle n’est qu’un temps préalable inclus dans le geste de l’infiltration qui est la seule véritable raison d’être de la séance et donc le seul à pouvoir être remboursé. On ne peut donc coter en même temps les arthrographies et les infiltrations sur un même site.

Le concept d’acte global concerne également l’association d’actes d’anesthésie locale et d’infiltration. En effet, l’anesthésie locale s’inscrit dans le cadre d’un processus d’infiltration et n’est donc pas acceptée comme pouvant être cotée en sus d’une infiltration en association.

 

 

  1. Association de deux actes.

 

    1. Généralités

 

On considère par contre qu’il ne s’agit pas d’un acte global mais d’une association si deux actes n’ont pas la même finalité, n’ont pas la même action.

 

En ce qui concerne l’association d’actes appartenant chacun à la CCAM, la règle générale est l’association de deux actes au plus (article III.3. B du Livre III). On rappellera qu’on peut associer deux actes techniques seulement, l’acte le plus cher est coté à 100% suivant le code association 1 et le deuxième à 50% selon le code association 2. I est rappelé qu’on ne peut associer des actes de la CCAM technique traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site. Ceci est indiqué dans le livre I « Dispositions générales » article I-12 « règles d’incompatibilité ».

 

L’acte dont le tarif est le plus élevé hors modificateur, est tarifé à taux plein, y compris les gestes complémentaires ou supplément de rémunération et le second à 50%. Pour le premier et le second acte on inscrira respectivement les codes associations 1 et 2.

 

    1. Les cas particuliers

 

Les seules exceptions concernent les actes d’électromyographie, les actes de radiologie conventionnelle, le guidage radiologique étant considéré comme un acte de radiologie conventionnelle (cf. décisions du 24.06.09 inscrite dans l’article III-3 du livre I de la CCAM, parue au Journal Officiel le 20.08.09.).

 

α Radiologie conventionnelle

 

La radiologie conventionnelle se définit comme les actes diagnostiques de radiologie en dehors de ceux portant sur l’appareil circulatoire du paragraphe 04.01.04, des actes par scannographie, des actes du sous paragraphe 19.01.09.02- radiologie vasculaire et imagerie interventionnelle.

Les radiographies de l’appareil circulatoire du paragraphe 04.01.04 sont tarifées selon la règle générale (cf. décisions du 24.06.09 inscrite dans l’article III-3 du livre I de la CCAM, parue au Journal Officiel le 20.08.09.).

En ce qui concerne les actes radiographiques il s’agit de la seule exception à l’association des actes techniques. On peut associer autant d’actes radiographiques qu’on désire entre eux, le premier étant coté à 100% suivant le code association 1 et les suivants à 50% suivant le code association 2. Ceci est inscrit dans la CCAM, livre III, « Dispositions diverses », article III-3 paragraphe B « Association d’actes techniques », article 1 « Règles générales » 2. Dérogations, paragraphe i, dans l’annexe 2 « règles d’association » (article III-3-B du livre III).

 

En cas d’association d’acte de radiologie conventionnelle et d’actes « autres », on regroupe entre elles les radiographies puis ensuite on gère l’association des actes restant avec les règles qui leur sont applicables. Ainsi si on associe un acte de radiologie conventionnelle avec un seul acte « autre » les codes associations pour les deux actes seront de 1.

En cas d’association avec plusieurs actes « autres », pour l’acte de radiologie au tarif le plus élevé, le code association sera 1. Pour les autres actes radiologiques conventionnels, le code association sera 2. Pour l’acte « autre » de tarif le plus élevé, le code association sera 1 et pour les actes restant « autres », le code association sera 2.

Ce raisonnement est tiré de l’exemple 9, page 7 de la publication sur Internet, « Tarification : exemples faisant intervenir les nouvelles règles concernant la radiologie conventionnelle, décisions UNCAM du 05.03.09 et du 24.06.09 (article III-3b). Ce document est inscrit dans le chapitre CCAM en ligne du site internet www.ameli.fr dans le sous chapitre « règles de facturation » dans le paragraphe « facturer en CCAM » dans le sous paragraphe « facturation des associations d’actes de radiologie » dans le document joint à télécharger (voir webographie n°13).

 

Imaginons le cas d’un patient qui fait l’objet de radiographies des poignets puis ensuite d’une infiltration intra articulaire dans chaque poignet. La cotation sera MGQK003 (radiographie du poignet selon une ou deux incidences) en code association 1 à 19.95€ que multiplie la modification Y pour acte de radiographie réalisé par un rhumatologue soit 15.8% arrivant ainsi à un total de 26.13€ + MZLB001 (Infiltration intra articulaire du membre supérieur) en code association 1 soit 26.13€ + MGQK003 en code association 2 soit 11.55€ + MZLB001 en code association 2 soit 13.07€.

 

β Actes complémentaires

 

Aux actes techniques à proprement parler, peuvent être rajoutés, des gestes complémentaires qui sont donc associés à des actes et ne peuvent être facturés seuls s’ils sont réalisés. Ces gestes complémentaires dans la pratique rhumatologique concernent certaines anesthésies. Ces gestes complémentaires ne sont pas facturés par le rhumatologue car non réalisés par lui, ils sont côtés par l’anesthésiste et donc payés à l’anesthésiste. C’est pourquoi ils ne seront pas détaillés dans cette étude.

 

γ Suppléments de rémunération

 

Les suppléments de rémunération peuvent par contre être associés, tels que par exemple certains actes d’arthrographie tel que YYYY019 (supplément pour injection de produit de contraste radiologique pour arthrographie de hanche), dans ce cas, on peut associer à l’acte arthrographie de hanche NEQH002 à 80.09€, le supplément de rémunération YYYY019 correspondant au supplément pour injection de produit de contraste radiologique pour arthrographie de hanche au tarif de 19.20€ ce qui donne un montant total de 99.29€. Il n’y a pas de code association à renseigner dans ce cas, le supplément de rémunération étant décrit avec l’acte auquel il est associé et en l’absence de réalisation d’un autre acte de la CCAM dans le même temps.

 

δ Les actes isolés

 

D’autres actes peuvent être également associés à un acte technique, il s’agit des actes isolés décrits dans le chapitre 19 de la CCAM pour permettre le passage de la tarification de la NGAP à la CCAM. On citera ainsi l’acte YYYY033 (guidage radiologique) qui ne peut être tarifé seul mais qu’avec un acte technique mentionnant dans son libellé le guidage radiologique. Ainsi une infiltration de hanche avec guidage radiologique sauf le cas de synoviorthèse est cotée NZLH002 d’un montant de 18.76€ (injection thérapeutique d’un agent pharmacologique dans une articulation du membre inférieur avec guidage radiologique) associée à l’acte YYYY033 (guidage radiologique, acte isolé se définissant comme un acte radiologique) d’un montant de 19.29€. Les codes associations seront de 1 pour chacun de ces actes. Chaque acte étant alors facturé à 100%.

 

ε Conclusion

 

Les gestes complémentaires, les actes de guidage c'est-à-dire les actes isolés et les suppléments de rémunération ne peuvent être tarifés que si les actes qu’ils complètent sont réalisés (ce qui est évident). Les codes des gestes complémentaires ou des suppléments autorisés sont mentionnés en regard de chacun des actes concernés sauf dérogation (article 1-6 du livre I de la CCAM, décision du 09.09.14 paru au Journal Officiel du 18.11.14, Cf. extrait de la CCAM, annexe 1). Ceci signifie en pratique que lorsque l’on veut coter un geste complémentaire un acte de guidage ou un supplément de rémunération, on devra consulter l’acte technique principal auquel est adjoint ce geste complémentaire ou ce supplément autorisé pour voir si ce geste complémentaire ou ce supplément est autorisé.

En ce qui concerne les actes mentionnant dans leur libellé la notion seule de guidage (radiologique, échographique…), ils ne peuvent être facturés qu’avec des actes mentionnant le guidage correspondant dans leur libellé de la CCAM.

On rappellera qu’un acte technique n’est pas cumulable avec un acte intellectuel c'est-à-dire un acte par exemple Cs.

 

De même, il n’est pas interdit dans les cas rares d’effectuer une consultation le matin et des clichés radiographiques l’après midi en cas d’indication assez urgente. Il convient bien sûr de savoir que la CPAM est particulièrement attentive à ces associations d’actes le même jour.

Les actes CCAM réalisés à des moments différents et discontinus de la même journée sur un même patient ont alors un code association 5. Le dossier patient devant alors écrire la justification de cette réalisation.

 

Le code 5 permet d’associer à plein tarif des actes différents lorsqu’ils sont réalisés à des moments discontinus de la journée. Cela peut concerner par exemple, un patient à qui on réalise une consultation, chez qui on prévoit une infiltration. Ne disposant pas du produit on prescrit une ordonnance du produit d’infiltration locale et le patient revient par exemple l’après midi pour réaliser cette infiltration.

Dans ce cas, le premier acte de la journée, par exemple réalisé dans la matinée sera coté à un code association 1, le deuxième acte réalisé par exemple l’après midi sera coté suivant le code 5 à taux plein. S’il existe un deuxième acte effectué l’après midi, il sera bien sûr tarifé suivant le code association 2 à 50%. Cette association de deux actes différents de la journée ne concerne que les actes de la CCAM.

 

Si, dans le premier temps de la journée, deux actes ont été effectués, la cotation se fait suivant les codes association habituels en application des règles définies à l’article III-3 du livre III de la CCAM. En général, donc le premier acte sera coté suivant le code d’association 1 et le deuxième suivant le code d’association 2 pour les actes réalisés dans la première partie de la journée. Si par exemple, deux autres actes sont effectués dans une deuxième partie de la journée, ils seront comme ci-dessus tarifés pour le 1er acte suivant le code 5 à taux plein à 100 % et le 2ème acte de la deuxième partie de la journée sera coté suivant le code d’association 2.

 

Un compte rendu doit être réalisé pour chaque acte de la CCAM et être disponible en cas de contrôle de la CPAM.

 

 

  1. Les majorations d’actes.

 

On rappellera quelques majorations peu connues.

 

Le code Y permet une majoration du tarif radiographique de 15.8% pour les rhumatologues et les pneumologues.

Le code E permet une majoration de 49% pour un enfant de moins de 5 ans.

Le code D permet une majoration de 24% s’il y a une contention rigide, par exemple un plâtre qui est radiographié.

 

 

D’autres majorations concernent des circonstances particulières.

La majoration de nuit U concerne seulement les urgences. Cette cotation est cotée 25.15€, il faut que l’appel ait eu lieu après 20h et entre 20h et 8h du matin. Mais cette majoration U ne peut être appliquée que dans le cadre de la permanence de soins par exemple en clinique ou à l’hôpital mais elle ne peut être appliquée en cabinet.

 

Le code F concerne les jours fériés et les dimanches. Dans ce cas, on pourrait coter pour une consultation Cs+MPC+MCS+F, F étant égale à 19.06€.

 

 

B.   Evolution des actes de la CCAM et variation de leur valeur monétaire.

 

  1. Les actes d’échographie

 

Certains actes d’échographie ont baissé :

 

Code

Libellé

Tarif avant 01.07.13

Tarif 01.07.13

Tarif 01.07.14

Tarif 01.07.15

PBQM001

Echographie uni ou bilatérale d’une articulation

37.80

36.86

35.91

34.97

YYYY028

Guidage échographique

37.80

36.86

35.91

34.97

 

 

  1. L’évolution des actes de la CCAM de juillet 2013 à janvier 2015.

 

Le tarif de certains actes a augmenté en juillet 2013 et régulièrement jusqu’à atteindre leur tarif cible en janvier 2015.

Ne sont concernés par cette augmentation tarifaire que les actes réalisés par :

-        les médecins exerçant en secteur opposable;

-         les médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins;

-         les médecins pratiquant les honoraires différents uniquement pour les patients ayant une protection complémentaire en matière de santé ou aux patients attestant du droit à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire de santé.

 

Pour appliquer cette augmentation, la Caisse propose l’application de modificateurs décrits dans le tableau ci-dessous. Selon l’acte, il faudra appliquer soit l’un de ces modificateurs, soit deux d’entre eux, soit répété deux fois le même modificateur.

 

 

 

Libellé

Valeur

Valeur

Code

Modificateur transitoire de

convergence vers la cible

Du 01/07/13 au 28/02/14

Du 01/03/14 au 31/12/14

X

Valeur 4

+ 8%

+ 16%

I

Valeur 3

+ 4,60%

+ 9,20%

9

Valeur 2

+ 1,90%

+ 3,70%

O

Valeur 1

+ 0,30%

+ 0,60%

 

Le «O» correspond à la lettre et non au chiffre zéro et «9» au chiffre neuf et non à la lettre «g».

 

La liste des cotations bénéficiant d’une augmentation au  1er juillet 2013 est énumérée dans un email envoyé par le Syndicat national des médecins rhumatologues du 30 juin 2013.

 

Le rhumatologue trouvera ci-joint des exemples d’actes concernés par cette première phase d’augmentation tarifaire.

On y trouvera le type d’acte, son code et libellé, les nouveaux modificateurs de convergence (ne seront pas rappelés les modificateurs préexistant), le tarif en vigueur en 2012 et les modificateurs applicables pour la majoration tarifaire et les tarifs mentionnés pour les deux prochaines périodes comme indiquées dans le tableau ci dessus.

 

Il n’est pas inutile de rappeler que 4 modificateurs peuvent être appliqués en tout et qu’ils s’appliquent sur le tarif de base de l’acte.

 

Il ne faudra pas confondre le modificateur de convergence «X» avec le code de remboursement exceptionnel «X» concernant deux actes en rhumatologie : l’ostéo densitométrie (PAQK007) et la séance de médecine manuelle de la colonne vertébrale (LHRP001).

 

La mise en place de ces modificateurs de convergence est illustrée par l’exemple ci-dessous concernant l’acte d’évacuation d’une collection articulaire du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage, NZJB0001.

 

Modificateurs

 

Code principal

Modificateurs déjà décrits

Modificateurs  de convergence

Tarif avant le 01/07/13

Tarif à partir du 01/07/13 au 28/02/14

Tarif à partir du 01/03/14 au 31/12/14

NZJB001

F, P, S, U

9 X

47,08

51,74

56.35€

 

Exemple du calcul pour le tarif avant le 01.07.13 :

47.08  X  0.019 = 0.89 €

47.08  X  0.08 = 3.77 €

3.77 + 0.89 = 4.66 €

47.08  +  4.66 = 51.74 €

 

Exemple du calcul pour le tarif à partir du 01/03/14 au 31/12/14 :

47.08  X  0.037 = 1.74 €

47.08  X  0.16 = 7.53€

1.74 + 7.53 = 9.27 €

47.08  +  9.27 = 56.35 €

 

A titre d’exemple, l’acte coté AHQP003, c'est-à-dire la mesure de vitesse de la conduction motrice de 2 à 4 nerfs est affecté du coefficient I passant de 46.58 € à 49.61 € le 1er juillet 2013, à 52.59€ le 01.03.14.

 

A titre d’exemple, l’acte AHQP011, mesure des vitesses de la conduction sensitive de 2 à 4 nerfs est affecté du coefficient X passant de 49.59 € à 53.56 € le  1er juillet 2013, à 57.52€ le 01.03.14.

 

A titre d’exemple, l’acte coté ADQP014, mesure du réflexe trigémino-palpébral (réflexe de clignement) et/ou du réflexe massétérin est affecté du coefficient O passant de 43.58€ à 45.72€, le 01.07.13, (43.58 x 0.003 = 0.14€, 43.58 x 0.046 = 2€, 0.14 + 2 = 2.14, 43.58 + 2.14 = 45.72€), 47.85 € le 01.03.14.

 

A titre d’exemple, l’acte AFLH001 infiltration épidurale avec guidage radiologique est affecté du coefficient XX passant de 28.80 € à 33.41 € le  1er juillet 2013, 38.08 € le 01.03.14.

 

A titre d’exemple, l’acte MZHB002 ponction d’une articulation du membre supérieur par voie transcutanée sans guidage est affecté des coefficients IX passant de 20.74 € à 23.35 € le 01.07.13, à 25.97€ le 01.03.14.

 

A titre d’exemple, l’acte coté NZHB002 ponction d’une articulation du membre inférieur sans guidage est affecté des coefficients OX passant de 22.76 € à 24.65 € le 01.07.13, à 26.54€ le 01.03.14.

 

A titre d’exemple, l’acte coté AGLB001 injection péridurale (épidurale) d’agent pharmacologique à visée antalgique avec évaluation diagnostique et pronostique est affecté du coefficient 9, passant de 62.31 € à 63.49€ le 01.07.13, à 64.62€ le 01.03.14.


 

 

Tableau des actes techniques les plus fréquemment réalisés au cabinet réévalués au 01.07.13, au 01.03.14

 

Libellé

Code CCAM

Prix en Euros à partir du 01.07.13

Prix en Euros du 01.03.14 au 31.12.14

Evacuation d’une collection articulaire du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage

NZJB001

51€74

56€35

Ponction d’une articulation du membre supérieur par voie transcutanée sans guidage

MZHB002

23€35

25€97

Ponction d’une articulation du membre inférieur sans guidage

NZHB002

24€65

26€54

 

 

  1. Evolution des actes de la CCAM et de leur valeur monétaire au 01.01.15.

 

A partir du 01.01.15, une nouvelle version de la CCAM dite version 39.10 permet l’augmentation de la valeur monétaire de 3763 actes pour les médecins de secteur 1 et de secteur 2 adhérents au contrat d’accès aux soins, ainsi que la suppression des modificateurs O, X, I et 9, qui avaient permis une augmentation des tarifs du 01.01.13 au 31.12.14.

Il convient de vérifier que cette augmentation des tarifs ait bien été mise à jour dans les logiciel de télétransmission et même si elle a été mise à jour dans les logiciels de télétransmission, il convient de corriger les valeurs de ces actes de la CCAM lorsqu’on a créé des raccourcis ou des modèles dans le logiciel de télétransmission qui permettent d’inscrire instantanément la somme de plusieurs actes.

En effet, certains logiciels, par exemple Hellodoc mettent à jour régulièrement la valeur monétaire des actes de la CCAM, mais la rédaction de modèle par le praticien permettant l’inscription instantanée d’un groupe d’actes de la CCAM, par exemple, l’association ponction/infiltration d’un genou (NZJB001 en code association 1 avec un geste d’évacuation NZLB001 pour une injection thérapeutique dans une articulation du membre inférieur) n’est pas mise à jour automatiquement. Il convient donc que le praticien réalise pour ses modèles une mise à jour manuelle.

 

 

 

 

a)   Actes techniques de la CCAM réalisés en pratique clinique rhumatologique quotidienne

 

Libellé

Code CCAM

Prix en Euros du 01.03.14 au 31.12.14

Prix en Euros à partir du 01.01.15

Evacuation d’une collection articulaire du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage

NZJB001

56€35

60€30

Ponction d’une articulation du membre supérieur par voie transcutanée sans guidage

MZHB002

25€97

28€81

Ponction d’une articulation du membre inférieur sans guidage

NZHB002

26€54

28€81

 

L’acte coté AGLB001, injection péridurale (épidurale) d’agent pharmacologique à visée antalgique avec évaluation diagnostique et pronostique passe de 64.62€ le 01.03.14 à 65.73€ au 01.01.15.

 

La séance de médecine manuelle de la colonne vertébrale, cotée LHRP001 est augmentée passant à 33.50€ au 01.01.15.

 

La valeur de l’infiltration anesthésique d’un tronc nerveux profond avec évaluation diagnostique et pronostique sans guidage cotée AHLB005 passe au 01.01.15 à 60.67€.

 

La valeur de l’infiltration thérapeutique d’un nerf profond dans un canal ostéofibreux sans guidage coté AHLB004 passe au 01.01.15 à 28.44€.

Il peut s’agir par exemple de l’infiltration du nerf tibial postérieur et de ses branches de terminaison, les nerfs plantaires dans le canal tarsien ou de l’infiltration du nerf pudendal ou honteux dans le canal d’Alcock. Cette cotation exclut l’infiltration thérapeutique du nerf médian dans le canal carpien cotée AHLB006 (29.48€).

 

L’infiltration thérapeutique d’un nerf profond d’un membre sans guidage côté AHLB012 passe au 01.01.15 à 61.30€. Il peut s’agir par exemple de l’infiltration du nerf fémoro-cutané, du nerf sus scapulaire, du nerf sciatique dans les syndromes du muscle pyramidal. Cette cotation exclut l’infiltration thérapeutique du nerf médian dans le canal carpien coté AHLB006 (29.48€), l’infiltration d’un nerf profond dans un canal ostéofibreux sans guidage coté AHLB004 (28.44€)

 

La valeur de l’aponévrotomie palmaire par voie transcutanée cotée MJPB001 passe au 01.01.15 à 48.92€. Ceci concerne les aponévrotomies pour maladie de Dupuytren.

 

 

b)   Actes radiographiques.

 

La valeur des actes radiographiques réalisés en pratique rhumatologique quotidienne est inchangée. De toute façon, il est quasiment certain que l’évolution ne se fera que vers la baisse comme pour les radiologues.

 

 

c)   Actes d’électromyographie réalisés en pratique rhumatologique quotidienne.

 

La mesure des conductions sensitives de deux à quatre nerfs coté AHQP011 passe de 57.52€ passe à 60.48€ au 01.01.15.

 

La mesure du réflexe trigémino-palpébral (réflexe de clignement) et/ou du réflexe massétérin côté ADQP014 passe au 01.01.15 de 47.85€ à 50.11€.

 

L’exploration d’un syndrome du canal carpien AHQB032 passe au 01.01.15 de 121.53€ à 122.69€.

 

La mesure de la vitesse de conduction motrice de 2 à 4 nerfs cotée AHQP003 passe au 01.01.15 de 52.59€ à 55.30€.

 

L’acte d’électromyographie de un ou deux muscles striés au repos et à l’effort avec stimulodétection par électrodes aiguilles coté AHQB025 a une valeur inchangée à 86.40€.

 

 

C.   Actes radiographiques

 

1.   Radiologie conventionnelle

 

 

Par acte de radiologie conventionnelle on entend les actes diagnostiques de radiologie en dehors de ceux portant sur l’appareil circulatoire du paragraphe 04.01.04, des actes par scannographie et des actes du sous paragraphe 19.01.09.02- radiologie vasculaire et imagerie interventionnelle.

Les radiographies de l’appareil circulatoire du paragraphe 04.01.04 sont donc tarifées selon la règle générale.

Le guidage radiologique est considéré comme un acte de radiologie conventionnelle (article III-3B, livre 3ème, des dispositions générales et dispositions diverses de la CCAM, décision du 24.06.09).

Il convient de noter que la Caisse Primaire ne considère pas l’échographie comme un acte de radiologie conventionnelle. Ceci est illustré par les exemples cités dans l’article « tarification : exemples faisant intervenir les nouvelles règles concernant la radiologie conventionnelle, décision UNCR du 05.03.09 et du 24.06.09 (article III-3B inscrit dans le chapitre CCAM en ligne du site internet www.ameli.fr dans le sous chapitre « règles de facturation », dans le paragraphe « facturer en CCAM », dans le sous paragraphe « Facturation des associations d’actes de radiographie » (voir webographie n°13).

 

Le code C permet une majoration de 49% en cas de radiographies comparatives.

 

Si le patient présente une symptomatologie clinique bilatérale il ne s’agit bien sûr par de radiographies comparatives mais de radiographies que l’on peut coter successivement deux fois.

 

A ce titre, on peut bien sûr coter par exemple deux clichés radiographiques des genoux cotés NFQK004 mais il faut bien s’assurer qu’il y a des doléances bilatérales au niveau des deux genoux.

 

Dans le chapitre suivant : 14. Appareil ostéoarticulaire et musculaire du membre inférieur / 14.1. Actes diagnostiques sur les os, les articulations et les tissus mous du membre inférieur / 14.1.1. Echographie du membre inférieur / 14.1.2. Radiographie du membre inférieur, il est écrit « Facturation : en cas d’association d’une radiographie de l’articulation coxofémorale, quel que soit le nombre d’incidences, avec la radiographie de la ceinture pelvienne [du bassin] seule la radiographie de la ceinture pelvienne (du bassin) selon 1 incidence (NAQK015) peut être facturée ».

 

On rappellera qu’en 2012 a été instaurée une modification de la nomenclature de la CCAM pour certains actes radiographiques. En cas d’association de radiographies du bassin et de la hanche, il faut utiliser le code NAQK015 correspondant à la radiographie du bassin avec une seule incidence non pas la cotation de radiographie de bassin relative à plusieurs incidences (NAQK007 ou NAQK023). La radiographie du bassin et d’une hanche unilatérale selon une ou deux incidences est cotée NAQK071 soit 23.47€ et la cotation d’une radiographie du bassin et des deux hanches selon une ou deux incidences par côté est cotée NAQK049 soit 31.29€.

 

La cotation NAQK023 (radiographie de la ceinture pelvienne selon trois incidences ou plus) ne peut être cotée en association avec des clichés radiographiques du rachis cervical ou dorsal ou lombaire. Ceci est attesté par un texte au début du chapitre 12.1.3.1 « radiographie de la colonne vertébrale » du chapitre 12 «appareil ostéoarticulaire et musculaire du cou et du tronc », du chapitre 12.1 « actes diagnostiques sur les os, les articulations et les tissus mous du cou et du tronc ». Ce texte stipule « facturation : en cas d’association avec la radiographie de la ceinture pelvienne (du bassin), seule la radiographie de la ceinture pelvienne (du bassin) selon une incidence peut être facturée. ».

Un rhumatologue pratiquant régulièrement une telle cotation a été condamné à 6 mois d’interdiction d’exercice dont trois mois avec sursis. La Caisse Primaire estimait qu’un tel acte, qui est considéré comme un acte diagnostique et non pas thérapeutique ne pouvait être effectué qu’une fois par an.

 

Les actes radiographiques conventionnels n’ont pas été réévalués au 01.01.15.

2.   Radiographie interventionnelle

 

a.   La notion d’acte global

 

La notion d’acte global décrite en introduction du chapitre de la CCAM fait conclure à la CPAM que l’arthrographie, l’infiltration ne peuvent être cotée en association. En effet, la CPAM estime que l’arthrographie et l’infiltration se font par la même voie d’abord sans changer d’aiguille et dans la même séance et que donc l’arthrographie n’est pas la véritable finalité de la séance et qu’elle n’apporte rien, le diagnostic ayant déjà été fait sinon qu’elle n’est qu’un temps préalable inclus dans le geste infiltratif qui est la seule véritable raison d’être de la séance et donc le seul à être pouvoir remboursé. A ce titre, d’une manière générale, on ne peut associer une arthrographie à visée diagnostique et tout acte à visée thérapeutique dans le même temps. En effet, cet arthrographie à visée diagnostique sert de toute évidence selon la CPAM à réaliser l’acte thérapeutique ultérieur et donc seul l’acte thérapeutique ou bien l’acte diagnostique peut être coté mais pas les deux. On ne peut donc coter en même temps une arthrographie et une infiltration réalisées sur le même site.

On peut par contre associer une infiltration avec l’acte isolé guidage radiologique YYYY033 qui est calculé à 19.29€. Cet acte ne peut être facturé qu’associé qu’avec un acte mentionnant dans son libellé le guidage radiologique.

On ne peut pas associer des cotations d’un acte radiographique et d’un acte interventionnel réalisés en même temps avec un guidage dans le même territoire. Ceci s’inscrit dans le cadre de la notion d’acte global. En effet, si on réalise des radiographies simples par exemple de repérage de la hanche avant une infiltration radioguidée de la hanche ou une arthrographie de la hanche avant une infiltration radioguidée de la hanche, la CPAM estime que cette radiographie ou cette arthrographie s’inscrit dans une notion de repérage et donc font partir du même acte que l’infiltration radioguidée de la hanche.

On ne peut que coter un acte radiographique avec le premier acte coté en code association 1 à 100% associé à la cotation par exemple d’une infiltration suivant le code association 1 lorsqu’elle est faite sans guidage et les autres actes en code association 2 à 50%.

 

L’acte de guidage radiologique est considéré comme un acte de radiologie conventionnelle. Il est noté YYYY033 coté quand il est en code association 1 à 22.34€ en tenant compte de la majoration Y de 15.8% pour un acte de radiographie réalisé par un rhumatologue, l’acte YYYY033 étant noté dans la cotation de base à 19.29€. La cotation d’un acte radioguidé consiste donc à inscrire l’acte avec guidage énuméré dans les chapitres 1 à 17 puis ensuite dans un deuxième temps, l’acte de guidage radiologique intitulé  YYYY033.

 

L’acte de guidage radiologique ne peut pas être facturé avec un autre examen radiographique à l’exception d’un acte diagnostique de radiologie conventionnelle réalisé sur un site anatomique distinct.

En effet, il est noté dans le libellé de l’acte « guidage radiologique » YYYY033 « ne peut pas être facturé avec un autre examen radiographique, à l’exception d’un acte diagnostique de radiologie conventionnelle réalisée sur un site anatomique distinct ».

Cette cotation est illustrée par le document intitulé « exemple pour la CCAM 21 » version actualisée en mars 2011 dont le titre du document est « tarification : exemples faisant intervenir les nouvelles règles concernant la radiologie conventionnelle, décisions UNCAM du 05.03.09 et du 24.06.09 (article III-3b). Ce document est inscrit dans le chapitre CCAM en ligne du site internet www.ameli.fr dans le sous chapitre « règles de facturation » dans le paragraphe « facturer en CCAM » dans le sous paragraphe « facturation des associations d’actes de radiologie » dans le document joint à télécharger, page 5, exemple 4. (Voir webographie n°13).

On imaginait dans cet exemple un rhumatologue effectuant une radiographie du rachis lombaire cotée LFQK002 au tarif de 51.87€ avec un modificateur Y pour un acte de radiographie réalisé par un rhumatologue de 15.8% soit un coût de 60.07€ associé à une infiltration thérapeutique des ligaments périverterbraux par voie transcutanée cotée LHLB002 à 16.47 € associée à une infiltration thérapeutique de l’articulation vertébrale postérieure par voie transcutanée avec guidage radiologique LHLH003 cotée 9.60€ avec un guidage radiologique pouvant être coté YYYY033 à 19.29€.

Le guidage radiologique YYYY033 ne peut être facturé avec un autre examen radiographique à l’exception d’un acte diagnostique de radiologie conventionnelle réalisé sur un site anatomique distinct. Ceci est inscrit dans son libellé. On ne peut donc le facturer dans cet exemple. La cotation finale sera donc LFK002 en code association 1 à 60.07€ + LHLB002 en code association 1 à 16.47€ + LHLH003 en code association 2 à 4.80€.

 

Par contre, le fait de réaliser une arthrographie d’une articulation puis le lendemain réaliser une infiltration dans cette articulation n’est pas illégale.

 

b.   Règles générales

 

Les gestes complémentaires, en cas d’association d’actes, sont tarifés à taux plein.

Les suppléments peuvent être codés et tarifés  en sus et à taux plein. Dans le cas d’une association de deux actes seulement dont l’un est soit :

-        un geste complémentaire,

-        un supplément,

-        un acte d’imagerie pour acte de radiologie interventionnelle ou de cardiologie interventionnelle (chapitre 19 sous paragraphe 19.01.09.02),

il ne faut pas indiquer de code association. Ceci est édicté dans l’annexe 2 « règles d’association » (article III-3B du livre III des dispositions générales et dispositions diverses de la CCAM, décisions de l’UNCAM du 16.05.16). Cette même décision indique que si un acte est associé à un geste complémentaire et a un supplément, le code association est 1 pour chacun des acte.

 

c.   Exemples

 

A titre de premier exemple, une infiltration radioguidée de l’articulation de la cheville est cotée YYYY033 modificateur Y Code association 1 soit 22.34€ + NZLH002 (injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre inférieur, par voie transcutanée avec guidage radiologique) code association 1 à 18.76€ soit un total de 22.34€ + 18.76€ = 41.10€. Cet exemple est tiré de l’article « tarification : exemples faisant intervenir les nouvelles règles concernant la radiologie conventionnelle, décisions UNCAM du 05.03.09 et du 24.06.09 (article III-3b, exemple n°8), page 7. Ce document est inscrit dans le chapitre CCAM en ligne du site internet www.ameli.fr dans le sous chapitre « règles de facturation » dans le paragraphe « facturer en CCAM » dans le sous paragraphe « facturation des associations d’actes de radiologie » dans le document joint à télécharger, page 7 (voir webographie n°13).

 

Prenons un deuxième exemple d’infiltration radioguidée d’une bourse sous acromiale et de la cheville. Il est possible de coter l’acte de guidage radiologique deux fois, le second étant néanmoins facturé à 50% puisque le guidage porte sur deux sites anatomiques distincts. L’acte est alors facturé NZLH002 (injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre inférieur, par voie transcutanée avec guidage radiologique) avec un code association 1 soit 18.76€ + YYYY033 modificateur Y Code association 1 à 22.34€ + MZLH002 (injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre supérieur par voie transcutanée avec guidage radiologique), code association 2 soit 18.76€/2 soit 9.38€ + YYYY033, modificateur Y, Code association 2 soit 11.17€. Le montant total facturé est donc de 14.40€ + 22.34€ + 9.38€ + 11.17€ soit un total de 57.29€.

Cet exemple est inspiré de l’exemple 9, page 7 de la publication sur Internet, « Tarification : exemples faisant intervenir les nouvelles règles concernant la radiologie conventionnelle, décisions UNCAM du 05.03.09 et du 24.06.09 (article III-3b). Ce document est inscrit dans le chapitre CCAM en ligne du site internet www.ameli.fr dans le sous chapitre « règles de facturation » dans le paragraphe « facturer en CCAM » dans le sous paragraphe « facturation des associations d’actes de radiologie » dans le document joint à télécharger (voir webographie n°13).

 

Prenons le 3ème exemple d’une infiltration d’une bourse sous acromiale avec un guidage échographique et un guidage radiologique. On rappellera que l’échographie n’est pas considérée comme un acte radiographique par la CCAM. On cotera YYYY028 (guidage échographique), code Association 1 pour un montant de 35.91€ +MZLH002 (injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre supérieur par voie transcutanée avec guidage radiologique), Code association 2 soit un montant de 18€76 / 2 = 9.38€,  + YYYY033 (guidage radiologique, code association 1) modificateur Y  15.80% soit 19.29€ x 1.158 = 22€34. On ne peut coter l’acte ZZLJ002 (Injection d’agent pharmacologique dans un organe superficiel par voie transcutanée avec guidage échographique) qui est coté normalement 9.60 € car on ne peut coter en tout que deux actes techniques ce qui a déjà été le cas avec l’acte YYYY028 (guidage échographique) + MZLH002. L’acte est donc coté 35.91 + 9.38 + 22.34 = 67.63€.

Cet exemple est inspiré de l’exemple 10, page 7 de la publication sur internet, « tarification : exemples faisant intervenir les nouvelles règles concernant la radiologie conventionnelle, décisions UNCAM du 05.03.09 et du 24.06.09 (article III-3b). Ce document est inscrit dans le chapitre CCAM en ligne du site internet www.ameli.fr dans le sous chapitre « règles de facturation » dans le paragraphe « facturer en CCAM » dans le sous paragraphe « facturation des associations d’actes de radiologie » dans le document joint à télécharger (voir webographie n°13).

 

Dans un quatrième exemple, on peut par contre associer une infiltration avec l’acte isolé guidage radiologique c'est-à-dire YYYY033 qui est calculé à 19.29€. Cet acte ne peut être tarifé qu’associé avec un acte mentionnant dans son libellé le guidage radiologique. En ce qui concerne la ponction lavage radioguidée d’une calcification de l’épaule, on ne peut coter que la cotation PBJH001 à 63.65 € et la cotation YYYY033 guidage radiologique à 19.29€. On ne peut pas facturer d’autre examen radiographique à l’exception d’un acte diagnostique de radiologie conventionnelle réalisé sur un site anatomique distinct. Les codes associations sont 1.

 

Dans un cinquième exemple, en ce qui concerne l’arthrodistension radioguidée d’une capsulite rétractile de l’épaule, en s’inspirant de la notion d’acte global, on peut donc coter soit l’arthrographie de l’épaule MEQK001 à 79.80€ avec le supplément de rémunération YYYY420 à 9.60 € correspondant au « supplément pour injection de produit de contraste radiologique ou arthrographie à l’exclusion de l’arthrographie de la hanche » sans qu’il y ait de code association à renseigner, le supplément de rémunération étant décrit avec l’acte auquel il est associé quand c’est en absence de réalisation d’un autre acte de la CCAM. Une autre solution est de coter l’injection sous pression d’un agent pharmacologique dans l’articulation scapulohumérale ou libération capsulaire par voie transcutanée avec guidage radiologique avec mobilisation articulaire sous anesthésie locale, sous le libellé MELH001 à 42.21€ associé au code de guidage radiologique YYYY033 avec le code association 1. On ne peut par contre ajouter le supplément de rémunération YYYY420 car son intitulé est « supplément pour injection de produit de contraste radiologique ou arthrographie à l’exclusion de l’arthrographie de la hanche ». Ce dernier supplément de rémunération n’est pas associé au descriptif de l’acte « arthrodistension sous guidage radiologique ».

 

Dans un sixième exemple, concernant l’infiltration radioguidée de la hanche, on ne peut donc coter que NZLH002 qui correspond à l’injection thérapeutique d’un agent pharmacologique dans une articulation du membre inférieur par voie transcutanée avec guidage radiologique associée au code YYYY033 qui est un acte isolé correspondant au libellé guidage radiologique. On ne peut donc rajouter la cotation NEQH002 qui correspond à « arthrographie de la hanche » puisqu’il s’agit d’un acte global, infiltration radioguidée de la hanche, comprenant forcément une arthrographie de la hanche.

On peut par contre coter NEQH002 à 80.09€ associé au code YYYY019 (supplément pour injection de produit de contraste radiologique pour arthrographie de hanche), les deux actes étant codés sans code association 1 ou 2 car le supplément de rémunération est décrit avec l’acte NEQH002 en l’absence d’un autre acte CCAM dans le même temps.

 

Dans un septième exemple d’infiltration radioguidée du genou, on est confronté au même problème, on peut soit coter l’arthrographie du genou NFQH001 associé au supplément de rémunération YYYY420 correspondant au « supplément pour injection de produit de contraste radiologique ou arthrographie à l’exclusion de l’arthrographie de la hanche ». Il n’y a pas de code association à renseigner puisque le supplément de rémunération est décrit avec l’acte.

L’injection de produit de contraste à l’exclusion de l’arthrographie de hanche est cotée YYYY420, elle n’est pas suivie d’un code association. Ce supplément correspondant à l’injection de produit de contraste s’élève à 9.60€.

 

Ou sinon on peut coter NZLH002 qui correspond au libellé qui correspond à « l’injection thérapeutique d’un agent pharmacologique dans une articulation du membre inférieur par voie transcutanée avec guidage radiologique » associée au code YYYY033 qui est un acte isolé correspondant au libellé guidage radiologique, avec un code association 1.

 

 

Dans un huitième exemple, en ce qui concerne la ponction lavage radioguidée d’une calcification de l’épaule (évacuation de calcification articulaire d’un membre par voie transcutanée avec guidage radiologique PBJH001 à 63.65€), on ne peut coter que la cotation PBJH001 à 63.65€ et la cotation YYYY033 guidage radiologique à 19.29 €. On ne peut pas facturer d’autre examen radiographique à l’exception d’un acte diagnostique de radiologie conventionnelle réalisé sur un site anatomique distinct. Les codes associations sont 1.

 

On ne peut pas pour une ponction lavage radioguidée d’une calcification de l’épaule associer la cotation PBJH001, la cotation guidage radiologique YYYY033 et l’acte YYYY120 correspondant à imagerie pour acte de radiologie interventionnelle ou de cardiologie interventionnelle niveau 3 réalisée en salle d’imagerie. En effet, dans le chapitre 19.1.9.2, intitulé « radiologie vasculaire et  imagerie interventionnelle » il est écrit que « les différents suppléments cotant à l’imagerie pour acte de radiologie interventionnelle ou de cardiologie interventionnelle réalisé en salle d’imagerie ne peuvent être facturés avec l’acte guidage radiologique YYYY033. On ne peut donc coter que l’acte PBJH001 (évacuation de calcification articulaire d’un membre par voie transcutanée avec guidage radiologique) à 63.65€ + guidage radiologique YYYY033 à 19.29€.

 

Dans un neuvième exemple, on ne peut coter l’association LHLH003 (Infiltration thérapeutique d’articulation vertébrale postérieure par voie transcutanée avec guidage radiologique) de 9.60€ avec la cotation YYYY033 (guidage radiologique) et l’acte YYYY420 (supplément pour injection de produit de contraste radiologique pour arthrographie). En effet, la notion d’acte global stipule que l’arthrographie a pour finalité l’infiltration interapophysaire et que donc elle ne doit pas être cotée en tant que telle. Par contre on peut coter l’association LHLH003 (infiltration interapophysaire sous scopie) avec l’acte YYYY033 (guidage radiologique) chaque acte faisant l’objet du code association 1. En effet, dans le libellé de l’acte LHLH003 il est indiqué «  avec guidage radiologique » ce qui permet l’association avec l’acte isolé YYYY033 (guidage radiologique).

 

 

D.  Echographie.

 

L’échographie n’est pas considérée comme un acte radiographique par le CCAM. D’ailleurs ceci est attesté par le libellé des trois premières lettres du libellé d’un acte échographique qui est différent des trois premières lettres d’un libellé d’un acte radiographiques. Par contre la densitométrie osseuse est bien considérée comme un acte radiographique.

On peut donc associer plusieurs actes radiographiques avec une échographie. Cette échographie aura un code association 1 soit 100%.

Prenons comme exemple une mammographie du sein droit, une radiographie du thorax, une échographie de l’abdomen, tout ceci dans le cadre de la surveillance d’un cancer du sein. La cotation sera ZCQM008 pour une échographie transcutanée de l’abdomen avec le code d’association 1 au tarif de 56.70€ + QEQK005 (mammographie unilatérale) au code association 1 pour le tarif de 37.26€ + ZBQK002 au code association 2 pour un tarif de 12.96€ qui correspond à 21.28€ que multiplie 0.218 pour la majoration Z pour acte de radiographie réalisé par un radiologue divisé par deux puisque c’est un code association 2 = 12.96€.

Cet exemple à la page 6 de l’article « Tarification : exemples faisant intervenir les nouvelles règles concernant la radiologie conventionnelle », (décisions UNCAM du 05.03.09 et du 24.06.09 (article III-3-b) publié sur internet « voir Webographie n°13 »).

 

Par contre pour l’échographie on ne pourra coter que pour un site seulement (Cf. article III-3-B-2-d du livre III de la liste des actes et prestations définis par l’article L162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale relatif aux associations d’acte d’échographie de la CCAM, décision UNCAM du 09.09.2014).

L’acte d’échographie uni ou bilatérale d’une articulation PBQM002 coûtait 37.80 € ce 17.02.13. Cet acte est abaissé au 01.07.13 à 36.86 €, 35.91€ le 01.07.14, 34.97€ le 01.07.15.

 

On peut coter un acte d’échographie avec un appareil d’échographie datant de plus de 5 ans.

L’échographie n’étant pas considérée comme un acte radiographique, si on associe l’échographie avec un acte de bilan osseux articulaire on devra alors coter ce bilan ostéoarticulaire par exemple K8/2 et non pas K8 à l’inverse des actes radiographiques.

 

On peut rajouter à la cotation de l’échographie, un bilan ostéoarticulaire en l’absence de traitement de rééducation ou de réadaptation fonctionnelle en cours ou de prescription concomitante d’un tel traitement. Ce bilan est coté par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Ce bilan se définit comme un bilan ostéoarticulaire simple des conséquences motrices des affections orthopédiques ou rhumatologiques, inflammatoires ou non. Ce bilan doit préciser l’état orthopédique, notamment les déformations constatées, le degré de liberté des articulations avec mesures. Cet acte peut concerner un membre côté K5, deux membres côtés K8 ou tout le corps côté K10.

Il n’y a pas dans cette situation de nécessité d’un code association.

Lorsqu’on associe à l’échographie une infiltration dans une articulation ou une bourse séreuse d’une articulation d’un membre inférieur par voie transcutanée sans guidage, on se trouve dans le cas de figure de l’association de deux actes de la CCAM. Il faut alors appliquer la cotation en association un acte à 100%, normalement le plus cher, affublé du code association 1 et ensuite l’acte divisé par deux c'est-à-dire côté à 50% de son tarif normal pour sa cotation moins importante, affublé du code d’association 2.

Lorsqu’on associe à l’échographie une infiltration sans guidage, on comptera donc 37.80 € en code association 1 + par exemple NZLB001 (infiltration au membre inférieur) coté à 50% suivant un code 2 soit 30.82€/2 = 15.41€ pour NZLB001.

 

Lorsqu’on effectue une injection sous guidage échographique dans un organe articulaire on peut associer l’acte YYYY028 dont le libellé est « guidage échographique » côté 34.97€ en code association 1 et l’acte ZZLJ002 intitulé « Injection d’agent pharmacologique dans un organe superficiel par voie transcutanée avec guidage échographique » en code association 2 pour donc un tarif de 10.10€ divisé par deux soit 5 €05, soit un total de 40.02€. Un organe superficiel peut se définir comme tout organe ou toute structure non vasculaire, non localisé en intra-thoracique ou intra-abdominale et correspond donc bien à une articulation ou à une bourse séreuse.

 

Lorsqu’on associe à un acte avec guidage échographique, une cotation pour guidage échographique l’un est codé avec le code association 1 et l’autre avec le code association 2, le code ayant le tarif le plus élevé bénéficiant du code association 1 et l’acte ayant le tarif le moins élevé faisant l’objet du code association 2. Ainsi imaginons, l’injection d’un agent pharmacologique dans un organe superficiel par voie transcutanée avec guidage échographique codé ZZLJ002 pour une somme de 10.10 € et l’acte YYYY028 intitulé guidage échographique pour un tarif de 34.97€. Il convient tout d’abord de noter que l’acte de guidage échographique YYYY028 ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’il nécessite un guidage échographique. Dans les cas où cette association est autorisée la règle générale s’implique comme cela a été précisé ci-dessus (décision du 09.09.14 inscrite à l’annexe 2 « règles d’association » (article III – 3B du livre III) des dispositions générales et des dispositions diverses de la CCAM). On aura ainsi la cotation YYYY028 guidage échographique en code association 1 avec ZZLJ002 injection d’un agent pharmacologique dans un organe superficiel par voie transcutanée avec guidage échographique en code association 2.

En effet, le code YYYY028 guidage échographique est considéré par la CCAM comme un acte d’échographie et le code ZZLJ002 est considéré comme un acte isolé, énuméré dans le chapitre 19.1 mais ce n’est pas un supplément. Or, seuls les suppléments et les gestes complémentaires sont tarifés à taux pleins.

 

Si on associe une radio à une échographie, l’acte échographique est coté à 100%.

Si on associe une radiographie, une échographie et un troisième acte technique plus onéreux, on cotera alors l’acte échographique à 50%.

La notion d’échorepérage n’existe pas dans la CCAM, il est donc déconseillé de l’inscrire dans le compte rendu car cet acte, n’existant pas dans la CCAM, fait courir le risque de requalification d’acte hors nomenclature, non remboursable.

 

Les actes d’échographie n’ont pas été réévalués depuis le 01.01.15.

Il convient de noter que la Caisse Primaire ne considère pas l’échographie comme un acte de radiologie conventionnelle. Ces exemples cités dans l’article « tarification : exemples faisant intervenir les nouvelles règles concernant la radiologie conventionnelle, décision UNCR du 05.03.09 et du 24.06.09 (article III-3B inscrit dans le chapitre CCAM en ligne du site internet www.ameli.fr dans le sous chapitre « règles de facturation », dans le paragraphe « facturer en CCAM », dans le sous paragraphe « Facturation des associations d’actes de radiographie » (voir webographie n°13).

 

 

E.   Electromyogramme.

 

En ce qui concerne les actes d’électromyographie on peut associer chaque acte si bien sûr l’indication médicale est posée avec le code 4 ce qui permet de les associer chacun avec un taux de 100%. Ceci est inscrit dans le livre III, article III-3, paragraphe 1 « Règles générales », alinéa G et dans l’annexe 2 « règles d’association » dans le livre III, article III-3 B de la CCAM, au paragraphe 2 « Dérogation », alinéa G. Si ces actes sont associés entre eux ou à un seul autre acte, le code d’association est le code 4 pour chacun des actes. Si ces actes d’électromyographie sont associés à deux actes relevant de la règle générale de la CCAM, les codes d’association sont alors de 1 pour l’acte de tarif le plus élevé, 2 pour l’autre acte. Pour les actes d’électromyographie le code d’association à inscrire est alors le code d’association 1.

A titre d’exemple, si on réalise un électromyogramme, à la recherche d’un syndrome du canal carpien associée à une infiltration du nerf médian au canal carpien, on pourra coter AHQB032 pour l’électromyographie à la recherche d’un syndrome du canal carpien suivant le code d’association 4 pour 122.69€ + AHLB006 correspondant à l’infiltration du nerf médian au canal carpien suivant un code d’association 4 pour 29.48€ soit un total de 122.69€ + 29.48€ = 152.17€.

 

Voici quelques exemples de cotations possibles d’actes électromyographiques.

 

Exploration d’une pathologie du nerf facial (paralysie faciale périphérique) ou du nerf trijumeau (névralgie faciale) : AHQB025 (Electromyographie de 1 ou 2 muscles striés au repos et à l’effort avec stimulodétection par électrodes aiguilles) : 86.40€ + ADQP014 (Mesure des réflexes trigémino-palpébral ou du réflexe massétérin) : 50.11€ soit 136.51€.

 

Exploration d’un syndrome du canal carpien : AHQB032 soit 122.69€.

Si le patient se plaint de dysesthésies des cinq doigts il est licite de rechercher un syndrome de compression du nerf cubital associé. On peut alors soit coter AHQB025 (86.40€) + AHQP011 (mesure de vitesses de conduction sensitives et de l’amplitude du potentiel sensitif de 2 à 4 nerfs) (60.48€) soit un total de 146.88€.

En cas de doute, on peut également y rajouter une exploration des vitesses de conduction motrice, on aboutit alors à AHQB025 (86.40€) + AHQP011 (60.48€) + AHQP003 (55.30€) soit un total de 202.18€.

Cette exploration des vitesses de conduction motrice peut être indiquée lors de la suspicion d’une polynévrite. L’existence d’une telle polynévrite peut être évoquée devant des antécédents d’exogénose, de diabète, des antécédents hématologiques lorsqu’il existe une atteinte  bilatérale du nerf médian. Une étude des vitesses de conduction nerveuse motrice des membres inférieurs peut alors être utile.

Il convient de rappeler que la succession des actes électrologiques doit obéir à un raisonnement diagnostique cohérent pouvant être justifié par la littérature scientifique.

 

 

F.   Le cas particulier des infiltrations intra-articulaires et des viscosupplémentations

 

  1. La viscosupplémentation du genou

 

    1. Les certitudes

 

Tous les traitements à base d’acide hyaluronique injectable pour l’arthrose du genou sont déremboursés à partir du 01.12.17. Si on effectue donc une viscosupplémentation du genou, la cotation de la viscosupplémentation si elle est isolée doit être cotée en acte hors nomenclature HN qui donne lieu à la production d’une facture et non d’une feuille de soins.

A titre argumentaire on citera le cas de médecins de sport ou de médecins généralistes qui avant le déremboursement de l’acide hyaluronique avaient effectué des visco-supplémentations et qui se sont vus demander le remboursement par la CPAM de l’acte coté comme infiltration. Cette interprétation restrictive est également adoptée par la direction du pôle nomenclature de la CNAM en mai 2017 en s’inspirant des articles L.165-1 et L167.12 du Code de la Sécurité Sociale. L’article L165-1 du Code de la Sécurité Sociale stipule que le remboursement par l’Assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel […] et des prestations de service et d’adaptation associée est subordonnés à leur inscription sur une liste établie après avis d’une Commission de la haute autorité de la santé mentionné à l’article L161-37 et qu’un acte ou une prestation ne peut pas être prise en charge que si sa réalisation est conforme aux indications prises en application de l’article L165-1 du Code de la Sécurité Sociale concernant les dispositifs médicaux… Tout le problème est de savoir si l’injection intra articulaire du produit peut être considérée comme une prestation de service.

 

Il convient de souligner le caractère hors nomenclature des prescriptions des produits de viscosupplémentation. Il convient de prévenir le patient qu’il ne sera pas remboursé pour l’achat du produit.

 

Par contre, si à un acte de viscosupplémentation s’associe une injection intra articulaire de corticoïdes on peut coter l’acte d’infiltration articulaire de corticoïdes sans faire mention de l’acte de viscosupplémentation. A noter que l’injection intra articulaire d’anesthésique avec l’injection d’une viscosupplémentation risque de ne pas être considérée comme un geste à usage thérapeutique et donc ne peut pas être coté comme infiltration intra articulaire. Il est par contre possible de coter un geste d’injection thérapeutique dans une articulation si on injecte par exemple un produit cortisoné qui dispose de l’AMM même si dans le même temps on injecte un acide hyaluronique. Cette technique est d’ailleurs de plus en plus encouragée dans la littérature actuelle puisqu’on considère qu’une injection dans le même temps d’un produit cortisoné et d’un acide hyaluronique est plus bénéfique que l’injection seule d’un acide hyaluronique.

 

Si une infiltration intra articulaire de corticoïdes n’a pas été réalisée en même temps que la viscosupplémentation mais que par contre une consultation a été effectuée on peut coter, soit APC, soit  CS+ MPC+ MCS. On peut rajouter à cet acte remboursé par la CPAM un acte Hors nomenclature HN du montant du choix désiré par le rhumatologue. La rédaction de la cotation de cet acte hors nomenclature répond aux critères classiques c'est-à-dire doit faire l’objet d’une facture à part de la feuille de soins papier ou électronique.

Du point de vue formalités, on note sur la feuille de soins la consultation APC ou  CS+ MPC+ MCS et sans faire mention de l’acte hors nomenclature HN et on rédige à part une facture sur papier libre mentionnant ce qui a été fait comme acte hors nomenclature non remboursé avec l’objet et le tarif. Il convient auparavant de faire un devis pour le patient si le total des honoraires dépassement inclus dépasse 70€.

Du point de vue pratique, le praticien a donc le choix entre rédiger une facturation d’acte Hors nomenclature, coter une infiltration intra articulaire du genou s’il s’agit d’une infiltration de corticoïdes, coter une consultation.

En ce qui concerne les viscosupplémentations des autres articulations que le genou, la facturation est identique à avant le 01.12.17, il s’agit d’un acte de toute façon hors nomenclature, on peut s’inspirer des commentaires ci-dessus concernant le genou à partir du 01.12.17 puisque maintenant toute viscosupplémentation est considérée comme un acte hors nomenclature étant déremboursée.

 

    1. Ce qui est possible et probablement permis.

 

Il est néanmoins probable que l’on puisse sans grand danger coter pour une viscosupplémentaion du genou un acte d’infiltration intra-articulaire du genou.

En effet un rhumatologue à une demande de renseignement sur le site internet de l’assurance maladie en ligne s’est vu répondre que comme l’acte CCAM est indépendant du produit qu’on injecte, l’acte peut être pris en charge. Le remboursement n’incluant bien évidemment pas le montant de la substance injectée.

Certains avocats sont du même avis car ils brandissent la jurisprudence d’un infirmier qui a injecté des produits hors AMM qui s’est vu demandé le remboursement du montant de l’acte infirmier mais qui a gagné en cassation.

Il convient de noter que le Syndicat National des Médecins Rhumatologues (SNMR) et l’Union Française des Médecins Libres (UFML) s’engagent à aider du point de vue juridique tout adhérent victime d’un contentieux à ce titre avec la CPAM.

 

 

  1. Cotation d’une infiltration intra-articulaire et d’une viscosupplémentation.

 

Les mêmes réserves sur la situation hors nomenclature de la viscosupplémentation à quel qu’endroit qu’elle soit au genou ou à un autre lieu sont appliquées que pour le paragraphe 1.

En général, on cote par exemple pour un membre inférieur un genou, l’infiltration intra articulaire c'est-à-dire l’injection thérapeutique dans une articulation du membre inférieur cotée NZLB001 soit 30 € 82.suivant le code association 1 plus la ponction d’une articulation du membre inférieur cotée NZHB002 suivant un code association 2 à 50% soit 28.81€/ 2 = 14.40€ d’où un total de 30.82 € + 14.40€ = 45.22€.

Si par contre, la ponction s’accompagne d’un geste d’évacuation de tout le liquide intra-articulaire on peut alors coter NZJB001 soit 60.30€ suivant un code association 1 associé à l’injection thérapeutique dans une articulation du membre inférieur cotée NZLB001 suivant un code association 2, soit 30 € 82 /2 = 15 € 41, ce qui fait un total de 75.71€. L’argumentation pour cumuler ces deux actes NZJB001 et NZLB001 est qu’ils ont une finalité différente. On réalise l’évacuation du liquide pour soulager le patient et effectuer l’examen du liquide articulaire avec une analyse biologique. L’injection thérapeutique dans l’articulation a comme finalité par contre de soulager la pathologie par l’action directe d’une injection de produit corticoïde. Il est alors conseillé de noter le liquide évacué, sa quantité et sa nature. Il est conseillé de montrer la seringue avec le liquide évacué au patient pour bien attester de la véracité de l’évacuation du liquide et de la quantité évacuée. L’analyse du liquide n’est pas obligatoire mais il est conseillé surtout si le praticien effectue de nombreuses ponctions – infiltrations de réaliser l’analyse du liquide. Si l’évacuation est réalisée de façon répétée lors d’une cure de viscosupplémentation, il est également conseillé de réaliser l’analyse du liquide articulaire au moins une fois afin de bien attester de la véracité de la ponction évacuation.

Cette méthode peut être appliquée lorsqu’on est confronté à un épanchement intra-articulaire que l’on doit évacuer.

 

Le fait que le volume prélevé d’une évacuation totale soit faible (par exemple 2 ml) ou important (par exemple 15 ml) importe peu. Un praticien s’est vu ainsi attaqué par la Caisse Primaire qui estimait qu’une ponction évacuatrice de 3ml d’un genou n’était pas possible. Le Conseil Régional de l’Ordre des Médecins après étude de la littérature scientifique produite par le rhumatologue attaqué a débouté la Caisse de ses griefs.

 

On rappellera d’autre part que l’évacuation d’une collection articulation ou d’une bourse séreuse au membre supérieur est cotée MZJB001 soit 83.60€. Là encore, il est conseillé de noter la nature et la quantité du liquide et éventuellement l’analyse biologique du liquide articulaire si la CPAM en demande le justificatif. On peut ainsi noter l’évacuation-infiltration d’un kyste synovial du poignet MZJB001 soit 83.60€ suivant un code association 1 associée à l’injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre supérieur par voie transcutanée sans guidage MZLB001 suivant un code association 2, soit 26.13€ / 2 = 13.06€ d’où un total de 83.60€ + 13.06€ = 96.66€.

 

Il faut une corrélation exacte entre le compte-rendu de la CCAM et l’acte qui est fait mention de la lettre écrite au médecin généraliste. Un rhumatologue pour lequel la Caisse Primaire avait noté des discordances entre la description CCAM de l’acte et la description dans la lettre écrite au généraliste s’est vu ainsi infliger une peine de 6 mois d’interdiction d’exercice dont 3 mois avec sursis. Il peut s’agir par exemple d’une erreur dans le volume évacué des ponctions articulaires noté par le praticien dans son compte rendu de CCAM qui diffère de celui noté dans la lettre au médecin généraliste, ou par exemple d’une ponction sans évacuation totale notée dans le compte rendu radiologique alors qu’il est écrit « évacuation totale » dans la lettre au médecin traitant.

 

A titre d’exemple, un rhumatologue pratiquant dix viscosupplémentations par jour en les cotant systématiquement NZJB001 + NZLB001, soit 75.71€, s’est vu infligé par le Conseil National de l’Ordre des Médecins une peine de 6 mois de suspension dont trois avec sursis.

 

 

  1. Cas de plusieurs infiltrations ou viscosupplémentations réalisées lors du même acte de soins.

 

Les mêmes réserves que celles décrites au paragraphe 1 sont applicables à ce paragraphe en ce qui concerne le statut hors nomenclature des viscosupplémentations que ce soit au genou ou à une autre topographie.

On rappellera que selon l’article III-3, paragraphe B, alinéa 1 « Règles générales de la CCAM et de l’annexe 2 « règles d’association » (article III-3-B du livre 3 de la CCAM), on ne peut coter que deux actes de la CCAM au maximum.

Si on effectue par exemple une ponction infiltration de deux genoux cotée NZJB001 dans le même acte de soin, soit 60.30€ suivant un code association 1 associé à l’injection thérapeutique dans une articulation du membre inférieur côtée NZLB001 suivant un code association 2 soit 30.82/2 = 15.41 € ce qui fait un total de 75.71€. On ne peut donc coter successivement ces deux actes pour un total de 75.71 € x2 soit 151.42€. On ne peut donc que choisir qu’entre les possibilités suivantes :

-        cotation d’une ponction – infiltration d’un genou soit NZJB001 à 60.30€ suivant le code association 1 pour un geste d’évacuation associé à NZLB001 pour une injection thérapeutique dans une articulation du membre inférieur suivant un code association 2 soit 30.82/2 soit 15.41€ ce qui fait un total de 60.30€ + 15.41€ = 75.71€.

-        cotation d’une infiltration des genoux mais sans coter l’évacuation soit la cotation NZLB001 à 30.82€ suivant un code association 1 + NZLB001 suivant un code association 2 soit 30.82€ / 2 soit 15.41€ ce qui fait un total de 30.82 + 15.41 = 46.23€.

-        cotation d’une ponction avec geste d’évacuation de tout le liquide intra articulaire pour les deux genoux. On cotera alors NZJB001 suivant le code association 1 soit 60.30€ + NZJB001 suivant un code association 2 soit 60.30 /2 soit 30.15€. On aboutit donc à la somme de 60.30+30.15= 90.45€.

-        cotation de la ponction d’évacuation d’un genou unilatérale et l’infiltration du genou controlatérale. On pourra alors coter NZJB001 suivant un code d’association 1 soit 60.30€ + NZLB001 pour une injection thérapeutique dans une articulation du membre inférieur suivant un code association 2 soit 30.82/2 = 15.41€. On aboutit donc à la somme de 60.30 +15.41 = 75.71€.

 

 

G.  Cas des infiltrations épidurales.

 

Une première cotation intitulée AGLB001 concerne les épidurales avec un suivi antalgique. Elle appartient au chapitre 1 « Système nerveux central périphérique et autonome », sous chapitre 1.1 « Actes diagnostiques sur le système nerveux », sous chapitre 1.1.12 « Injection anesthésique au niveau du système nerveux à visée diagnostique », sous chapitre 1.1.12.1 « Injection au niveau du système nerveux central à visée diagnostique ». Elle est cotée 64.62€. Le libellé exact fait qu’elle est essentiellement réservée aux centres antidouleur mais on peut concevoir que si l’on effectue une infiltration épidurale isolée ou une première infiltration d’une série d’infiltrations épidurales celle-ci puisse être cotée de cette façon si l’on suit le protocole avec un suivi antalgique. On peut associer à AGLB001 la cotation d’une infiltration interapophysaire postérieure lombaire LHLB001 (34.17€) si tel est le cas.

Une deuxième cotation, la plus fréquente est AFLB007 : Injection thérapeutique péridurale (épidurale) d’agent pharmacologique, sans guidage. Elle appartient au chapitre 1 « Système nerveux central périphérique et autonome », sous chapitre 1.3 « Actes thérapeutiques sur le système nerveux central spinal (rachidien) », sous chapitre 1.3.2 « Actes thérapeutiques sur les méninges, les ventricules et le liquide cérébro-spinal spinaux », sous chapitre 1.3.2.2 « Injection épidurale et intrathécale spinale. Elle est cotée 44.90€. On ne peut l’associer avec une infiltration interapophysaire lombaire.

Ceci est réglementé par un libellé au début du paragraphe « 01.03 actes thérapeutiques sur le système nerveux central spinal » où il est écrit : « facturation : ne peuvent pas être facturés avec des actes du paragraphe 12.02.01 (actes thérapeutiques sur les vertèbres) ». Ce paragraphe 12.02.01 comprend en particulier le paragraphe 12.02.01.02 : infiltration ou destruction articulaire postérieure de la colonne vertébrale avec le libellé LHLB001 : infiltration thérapeutique d’articulation vertébrale postérieure par voie transcutanée sans guidage.

 

Là aussi ce type de cotation est sujet à des contentieux  de la part de la CPAM.

Ainsi un rhumatologue effectuant des séries d’infiltrations épidurales à 15 jours ou à un mois d’intervalle toutes cotées AGLB001 s’est vu infliger une peine de 6 mois de suspension d’exercice dont trois mois avec sursis.

 

 

H.  Tests d’évaluation de dépression

 

Les tests d’évaluation de dépression par échelle psychiatrique HAD (Hospital Anxiety and Depression scale), MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale), Hamilton, questionnaire de Beck sont cotés ALQP003 soit 69.12€. Le questionnaire de Beck est disponible sous deux formes, le questionnaire normal qui comporte 21 items et le questionnaire de Beck abrégé qui comporte 13 items. Ils sont particulièrement faciles à remplir. On les trouve en pièce jointe sous format PDF.

La Caisse primaire admet cette cotation sans problème une fois par an par patient.

 

 

III.     Association d’actes de la CCAM et de la NGAP

 

Il est écrit dans le livre III – 3 « Dispositions diverses de la CCAM » (Classification Commune des Actes Médicaux) au paragraphe 2 « Dérogation », alinéa « Cas particulier : quand un médecin réalise dans le même temps des actes techniques de la CCAM et des actes issus de la NGAP, deux actes au plus peuvent être tarifés. L’acte de la NGAP est tarifé à 50% de sa valeur, hors association avec des radiographies dont le nombre n’est pas limité et qui sont tarifés à 100%. ». On ne peut donc théoriquement associer qu’un acte technique de la CCAM et un acte issu de la NGAP sauf lorsqu’il s’agit d’actes de radiographies où le nombre des actes de radiographies n’est pas limité.

 

 

A. Exemple d’une association d’un acte de la CCAM + K8.

 

A titre d’exemple, lorsqu’on effectue un examen ostéoarticulaire des membres inférieurs coté K8 pour la NGAP et une ponction avec d’un épanchement articulaire du genou gauche, on peut donc coter NZJB001 (il n’est pas nécessaire de mentionner le code association) coté 60.30€ + K8/2 coté 7.68 € soit un total de 67.98€.

 

 

 

B. Exemple de la densitométrie

 

1. Cas d’un avis ponctuel de consultant associé à une ostéodensitométrie remplissant les conditions de remboursement.

On pourra alors coter APC soit 48 € + PAQK007 pour la densitométrie osseuse (il n’y aura pas de code d’association et à la place du code d’association on inscrira la lettre X qui indique que l’acte est réalisé dans les conditions de prise en charge de l’examen par l’Assurance Maladie) pour un montant de 39.96€ soit un total de 48€ +39.96 € = 87.96€.

 

2. Cas d’une consultation spécialisée sans avis ponctuel, associé à une ostéodensitométrie remplissant les conditions de remboursement.

Les actes sont cotés CS+MPC+MCS = 28 € + PAQK007 (il n’y aura pas de code d’association et à la place du code d’association on inscrira la lettre X qui indique que l’acte est réalisé dans les conditions de prise en charge de l’examen par l’Assurance Maladie) pour un montant de 39.96€ soit un total de 28€ +39.96 € = 67.96€.

Si le patient ne s’inscrit pas dans le parcours de soins, on pourra coter CS+MPC+DA soit 33 €+ PAQK007 soit 39.96€ x 17.5% = 46.95 € (en inscrivant entre parenthèse à la suite les abréviations DA pour Dépassement Autorisé) soit un total de 33€ + 46.95€ =79.95€.

 

Le cumul des honoraires de l’ostéodensitométrie avec ceux de la consultation pour les rhumatologues et les médecins de la médecine physique de réadaptation est autorisé dans le livre III, article III-3 A, paragraphe 4 de la CCAM par décision du 29.06.06 de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’Assurance Maladie parue au Journal Officiel de la République française le 30.06.06.

 

 

 

IV.      Cas des actes non pris en charge par la Sécurité Sociale.

 

Il n’est pas alors nécessaire de faire une feuille de soins de sécurité sociale mais simplement une note d’honoraires sur papier libre.


 

 

Bibliographie :

 

1-    Maravic M., l’avis ponctuel en rhumatologie en neuf points

Réflexions rhumatologiques n°172-tome 18 ;  décembre 2014, pages 52 à 53

 

2-   Maravic M. L’avis ponctuel en 2017 en  rhumatologie. Réflexions rhumatologiques n°196-tome 22 ; janvier 2018, pages 40 à 41. 

 

 

3-   Mourra Bertrand, Quelles cotations pour les gestes d’échographie du rachis lombaire et des sacroiliaques ? Echo rhumato n°24 ; mars / avril 2015, page 13-14.

 

4-   Diebolt Vincent, Echographie articulaire : cotation et facturation des actes. Echo rhumato n°23 ; janvier 2015, page 9-12.

 

5-   Circulaire n°24-2017 de la CNAM du 27.12.17, suite à la décision UNCAM du 27.09.17 modifiant les livres II et III de la liste des actes et prestations et la mise en œuvre de la convention médicale de 2016

 

   

Webographie :

 

1- Arrêté du 29 novembre 2012 portant approbation de l’avenant n°8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 26 juillet 2011. Journal officiel du 7 décembre 2012. www.ameli.fr

 

2- version 39.10 de la CCAM :

http://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/telechargement/version-actuelle/ccam-version-18.php

 

3- Codage des actes par la CCAM,

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/CCAMnote_V39.10.pdf

 

4- Décision du 20 décembre 2011 de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie. Journal Officiel du 21 février2012. 

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/CCAM_V39.10.pdf

 

5- Dispositions générales et dispositions diverses Livres I et III modifiés par les Décisions UNCAM suivantes

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Definitions_contextes_PS.pdf

 

6- Codage des actes par la CCAM. http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/CCAM_V32_2.pdf

 

7- Décision du 20 décembre 2011 de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie. Journal Officiel du 21 février 2012. www.ameli.fr

 

8- Dispositions générales et dispositions diverses  Livres I et III modifiés par les Décisions UNCAM suivantes

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Livres_I_et_III_24_01_2014.pdf

 

9- Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

http://www.csmf.org/upload/File/CCAM/NGAP_oct2009.pdf

 

10- Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) restant en vigueur depuis la décision UNCAM du 11 mars 2005, du 14 décembre 2012. www.ameli.fr 

 

11- Pages CCAM du site ameli. http://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/index.php

 

12- Site aide au codage. http://www.aideaucodage.fr/ccam

 

13- Tarification : Exemples faisant intervenir les nouvelles règles concernant la radiologie conventionnelle Décisions UNCAM du 5 mars et du 24 juin 2009 (article III-3 B)

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Exemple-Facturation-radio_conv_juin2010-2.pdf

 

14- http://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/regles-de-facturation/facturer-en-ccam/dispositions-generales-et-dispositions-diverses.php

 

15- http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/livres_I_et_III_01_10_2014.pdf

 

 

 

 

 

                                                                                                    


 

ANNEXE 1

 

Livre Premier : Dispositions générales

 

Article I-6

Acte global

 

Pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaire à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste.

 

[…]

 

09.09.14

Les gestes complémentaires, les actes de guidage et les suppléments de rémunération ne peuvent être tarifés que si les actes qu’ils complètent sont réalisés. Les codes des gestes complémentaires ou des suppléments autorisés sont mentionnés en regard de chacun des actes concernés, sauf dérogations. Les gestes complémentaires et les suppléments sont regroupés dans des chapitres spécifiques.

 

[…]

 

Et les taux d’application des associations sont mentionnés à l’article III-3 du Livre III.

 

[…]

 

Article I-1-2

Règles d’incompatibilités

 

[…]

 

Il est impossible de tarifer dans le même temps, l’association entre :

  1. Des actes composant une procédure, telle que définie à l’article I-6 ci-dessus ;

 

[…]

 

  1. Des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site.

 

[…]